2020年基于价值的采购:十年进展报告

2020年，10年后负担得起的医疗法(ACA)通过并成为法律(2010年3月)，CMS和医疗保健组织仍在改进和调整政策和策略，以优化结果和绩效基于价值的保健(VBC)。《平价医疗法案》最广为人知的领域是增加对未参保和已有疾病的人的覆盖。ACA还启动了CMS的工作，设计和实施基于价值的项目，通过给予满足监管要求的奖励来鼓励提供商提高质量措施或者对不达标的惩罚。

CMS将VBC定义为:以一种直接联系成本、质量和患者护理体验的方式为医疗服务付费。根据CMS截至2020年，有31个项目被定义为基于价值的;CMS赞助了11个项目医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)定义了20。

基于价值的医疗对卫生系统意味着什么

在VBC下影响卫生系统的三个项目包括:

1. 的医院价值采购计划(VBP)。
2. 的减少医院再入院计划(HRRP)。
3. 的减少医院获得性疾病方案(HACRP)。

一般来说，每个方案都包括急性护理医院，但不包括专科医院，如儿童医院、关键通道医院、癌症医院、精神病医院、康复医院和长期护理医院。因为这些程序使用选定的措施，首先指定在医院住院质量报告(IQR)项目于2003年实施，组织机构已经报告了这些措施，使它们成为VBC项目中处罚和奖金的自然依据。

CMS报告并计算以前一段时间(通常提前一到三年)的年度测量值。例如，该机构基于2015年7月至2018年6月的数据得出了2020年的死亡率结果。然后，CMS与卫生系统共享措施、定义和时间周期，以进行审查和纠正，并在公共网站上提供这些措施医院比较．

然后，该机构调整了联邦财政年度医院医疗保险严重性诊断相关组(MS-DRG)的运营费用，以反映这些措施的结果。如果再入院措施显示需要改善，医院可能会收到0 - 3%的罚款——从MS-DRG付款中扣除。联邦医疗保险围绕重新入院设计了这个项目，因为住院病人的住院费用在联邦医疗保险总开支中所占比例最大。

一般来说，CMS还会根据医院之间的关系对医院进行评分，随着医院绩效的提高，这些衡量标准也会变化(重新校准)。在这一过程中，大约相同数量的医院将始终收到每年的罚款。例如，根据HACRP，每年有25%的医院将受到处罚。一个例外是VBP，它会根据改进和成就来评分。

医院价值导向计划摘要

以下图表(图1)是医院基于价值方案的总结:

程序	开始一年	结构
VBP	2012	基于四个领域的奖励或惩罚;一项预算中性的计划，激励或惩罚可能为正负2%。
HRRP	2012	目前对所有ms - drg的6种情况下的超额再入院率的最高罚款为3%。
HACRP	2015	所有75度以上的医院th对所有ms - drg征收1%的罚款。

上述结构将转化为2020年的最高罚款，相当于将所有三个项目的MS-DRG运营费用减少6%。2020年，约有400家医院，即合格医院总数的12%，在所有三个项目中都受到了处罚，这400家医院的罚款总额接近4亿美元。

一个2015卫生事务研究显示，对教学医院和床位超过400张的医院存在偏见，这些医院的平均罚款分别为-0.9和-0.8。这些比率接近于平均医院支付调整额-0.5的两倍。

基于价值的采购计划

2020年，VBP计划向56%的合格医院(即1,530家急症护理医院)发放了奖金，奖金中位数为MS-DRG支付的0.4%。这相当于支付的中位数为65,000美元。有十家医院的业绩超过100万美元。不利的是，1200家医院收到了罚款(中位数为0.3%或8.8万美元)。VBP是一个预算中立的项目，通过减少2%的支付来支持;这些资金被重新分配给在各项指标中得分较高的医院。

2020年的VBP评分包括四个领域，每个领域的权重为25%:

• 临床结果:包括急性心肌梗死(AMI)、心力衰竭(HF)、肺炎(PN)的死亡率以及髋关节和膝关节置换术(THA/TKA)的并发症。
• 效率和成本减少:衡量每个受益人的医疗支出报告。
• 安全:包括围产期护理(PC-01, 39周前择期分娩)和医院获得性状况(HAC)评分。
• 个人和社区参与:由医疗保健提供者和系统的医院消费者评估(类似hcahp)调查。

HACRP还测量安全领域的HAC得分。因此，在这两个项目中，这些指标得分较低的医院可能会受到处罚。

VBP分数为成就和改进提供了单独的分数:成就使用一个阈值和基准来进行医院比较，组织如果达到阈值，就会获得与基线相比改进的分数。加上成就或改进的更高分数，就会产生一个总表现分(TPS)。

基于价值的采购计划的影响

自2012年推出以来，VBP产生了以下影响:

• 对薪酬的适度影响:2015年美国政府问责局(GAO)的初步结果研究对VBP的影响不大，在护理质量方面没有明显变化，在VBP采用的质量指标方面也没有明显变化。医院在这个项目中没有报告任何重点的变化，但GAO的研究承认，随着项目调整指标和评分权重，指标可能发生变化。
• 患者结果无变化:A 2016年BMJ研究没有发现任何证据表明该项目改善了病人的预后。这项专注于死亡率的研究没有发现显著的变化。
• 需要改进的地方:一个JAMA论坛医学博士、公共卫生硕士Ashish K. Jha的博客很好地总结了作者的观点:“基于价值的购买:是时候重启还是时候继续前进?”杰哈博士表示，该项目目前的结构并没有产生最初设想的结果。他列举了三项可以改善该计划的措施:
  • 更大的激励。
  • 更少的措施。
  • 简单的设计。
• 建议重新设计:医疗保险支付咨询委员会(MedPAC)建议国会重新设计VBP项目，并建立单一的激励计划。激励标准将包括HAC的重要性，对患者经验的强调，以及激励池的细化。MedPAC 2019年报告指出，目前的项目存在监管负担、重叠、缺乏固定措施的问题，需要关注全条件死亡率和再入院措施。

在2020年3129家医院在VBP项目中。其中，547家(18%)没有受到处罚，2583家医院受到处罚。56家医院收到了MS-DRG手术费用最多减少3%的处罚。演出期间为2015年7月至2018年6月。

减少住院人数计划

当再入院人数超过预期水平时，HRRP将减少向医院支付的款项。对于以下情况下的30天风险调整非计划再入院，计算额外再入院率:

• AMI。
• 慢性阻塞性肺疾病。
• 高频。
• PN。
• 冠状动脉搭桥(CABG)手术。
• 选修课主要/ TKA。

HRRP不包括程序的所有原因重新接纳(HWR)措施，25例以下医院的再入院措施不计入计算。

CMS根据三年内符合双重条件的住院比例，将医院分配给五个对等组。该机构在2019年补充了这一比较，以考虑到更复杂的患者以及对再入院的影响。减幅范围从3%到不减幅不等，减幅适用于所有ms - drg。

通过HRRP项目，CMS鼓励提供者加强沟通和护理协调，并负责病人的出院后护理。

减少再入院计划的影响

在2018年的一次报告， MedPAC表示，HRRP对受益人和医疗保险计划来说是成功的，实施后再入院率下降。此外，这种下降并没有实质性地增加门诊观察或急诊就诊次数或对死亡率产生不利影响。从2012年到2016年，AMI、HF和PN的发病率分别下降了3.6%、3%和2.3%(图2)。

医院获得性疾病减少计划

CMS对HACRP中表现最差的25%的医院实行1%的固定减支。该机构设计这个项目是为了提高患者的安全性，减少HACs的数量。CMS估计程序节省3.5亿美元每年。

CMS使用以下措施计算患者安全评分，在Domain 1中PSI 90作为一个措施，在Domain 2中每个医疗保健相关感染(HAI)作为一个单独的措施，共6个措施:

域1

以下CMS患者安全指标(PSI) 90从2016年7月到2018年6月的出院措施可作为HAC计划的一项措施:

• PSI 03 -压疮率。
• 医源性气胸率。
• psi08住院跌倒伴髋部骨折率。
• 围手术期出血或血肿率。
• psi10 -术后急性肾损伤需要透析率。
• psi11 -术后呼吸衰竭率。
• psi12围手术期肺栓塞或深静脉血栓形成率。
• psi13 -术后脓毒症发生率。
• 术后伤口裂开率。
• 未确认的腹部骨盆意外穿刺/撕裂率。

域2

美国疾病控制与预防中心(CDC)国家医疗安全网络(NHSN)对2017年1月至2018年12月出院的HAI措施每项都有一个分数，并作为一个衡量标准(共5项):

• 中心静脉相关性血流感染(CLABSI)。
• 导管相关性尿路感染(CAUTI)。
• 手术部位感染(结肠和子宫切除术)。
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌血症。
• 艰难梭菌感染(CDI)。

2020年，根据HACRP, 785家医院受到了罚款，平均罚款35万美元。的美国医院协会AHA对该程序和公式的固有偏差进行了评论。美国心脏病协会的一项研究显示，这种处罚对教学和大型城市医院的影响不成比例。目前还没有适当的方法对数据进行风险调整。

减少医院获得性疾病计划的影响

的卫生保健研究和质量机构(AHRQ)显示HACs发生率下降。从2010年到2017年的初步数据，HACs总体率的平均年降幅约为4.5%。2014年的比率为每1 000名出院患者中有99名甲型肝炎患者，2017年估计为每1 000名出院患者中有86名甲型肝炎患者。根据这些与2014年相比的减少，AHRQ估计2017年共减少了91万HACs。对HAC的削减与节省约77亿美元费用和减少约20 500名与HAC有关的住院病人死亡有关。

一个2019研究发现hacr前的条件比率从133.4 / 1000次排放提高到项目后的122.2 / 1000次排放。这项研究得出的结论是，CMS计划并没有在现有趋势之外改善患者的安全，因为在非针对性措施(不属于CMS HACRP)中观察到更大的改善。CMS称HACRP已经产生210万年减少伤害事件，节省280亿美元。

以价值为基础的项目的传播

在VBP的普及方面，商业支付者和医疗补助都落后于医疗保险。一些商业支付者已经采用了转向VBP的项目，医疗补助计划将因州而异，但向价值规模的发展势头已经加快:

• UnitedHealthcare发布了一份基于价值的报告，称其基于价值的计划覆盖了11万名医生和1100家医院;支付方希望继续扩大VBP，推动清晰、可衡量的变革。
• 胡玛纳该组织在过去六年中报告了其以价值为基础的护理成果，认为这种价值模式将继续得到支持，以改善患者和提供者的健康和体验。
• 根据医疗补助创新研究所的2019年度医疗补助管理医疗调查显示，大约95%的受访医疗计划使用了替代支付模式或VBP安排的大中型计划(覆盖超过25万人)。大多数保健计划(82%)与初级保健提供者实施了基于价值的安排，而对医院的付款中只有不到15%是在这种机制下进行的。

行业对基于价值的项目的回应

根据加州全州健康规划与发展办公室(Office of state health Planning and Development)的数据，医疗保险是一个很大的支付方，通常占医疗系统总收入的35%以上医院的数据．为了防止支付减少，组织需要管理和改进他们的质量度量。领导组织正在为未来越来越多的基于价值的安排做准备。

下面的例子展示了向新的价值模型转变的系统:

• 杰斐逊健康公司与独立蓝十字公司签订了一份为期三年的VBC合同。杰斐逊的首席通讯官约翰·布兰德说新合同“将报销与预防护理而非疾病护理挂钩。”
• 克里斯蒂安娜医疗保健系统总裁兼首席执行官Janice Nevin博士表示，克里斯蒂安娜医疗保健系统正积极寻求与政府付款人和基于价值模型的商业计划合作。在一个2019年出版Nevin表示，商业付费用户的态度正在改变，这让她的组织有更多机会从数量走向价值。
• 纽约州正在推动他们的医疗补助计划进入新的VBP模式。2019年10月,卫生领导人采访了尼亚加拉瀑布纪念医疗中心的首席财务官马克·赖特。他将与医疗补助计划的合同分成了两个层次:第一级是分担成本节约的模型，第二级是一种按人头计算的形式，带有医院需要满足的质量指标，以参与上行和下行风险。

基于价值的卫生系统战略

卫生系统可以通过采取以下步骤为增加基于价值的规划做好准备:

• 开发一个正式的系统来跟踪各种程序中的度量:使用适当的分析工具，最高的优先级应该放在与机构的使命和优先级相跟踪的分数上。例如，H世界杯葡萄牙vs加纳即时走地ealth Catalyst®社区护理加速器生成显示指标的报告，允许用户深入到供应商级别，并查看特定措施的差距。一旦度量在组织中可见，为度量分配管理责任将确保成功。
• 了解组织在CMS项目中的分数:CMS每年为组织提供一段时间来审查他们的分数。各组织必须审查这些数据，以确保其准确反映其设施的护理状态。这数据是公众可以得到的，应该是正确的。
• 识别卓越的领域和需要改进的领域:组织可以利用如下的预测工具来加强他们的绩效监控:
  • 结合临床知识和数据的监测工具可以在伤害发生之前帮助监测、检测、预测和预防对患者安全的威胁。(例如，Health 世界杯葡萄牙vs加纳即时走地Catalyst®患者安全监测™套件:监测模块)。
  • 支持机器学习的工具可以添加预测功能，试图通过适当的干预措施(如Health Catalyst®Readmission Explorer，它可以显示再次入院的趋势)来防止未来的再次入院。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地例如，一家医院可能在心力衰竭方面得分很高，但在肺炎方面需要改善;关注肺炎的过程将揭示干预的机会，以降低再入院率(例如，观察随访和理解患者与他们的初级保健医生的沟通)。

• 确定需要额外支持的绩效计划:组织管理需要帮助导航路障，以实现价值，并确保问题得到解决。复杂的医疗过程往往需要多学科团队。把病人放在中心，利用所有社区资源会有帮助。医院将需要与参与急性期后护理的机构以及能够帮助全面人口管理的其他实体合作。

价值基础护理:10年成长、变化、挑战

自2010年以来，医院从以医疗保险价值为基础的项目中吸取了经验教训，强调质量和成本对医疗保健行业来说是一个积极的趋势。重新入院方面的重大改善使卫生系统和患者受益，但各组织仍需从整体上改进和完善项目，着眼于简化和巩固。该行业还需要将所有利益相关者聚集在一起，积极参与医疗保健改进，并质疑当前的措施是否代表了提供商、支付者和患者的价值。

在一个2020年3月在一篇博客文章中，医疗政策分析师Paul Keckley博士总结了美国医疗体系的现状，解释说:“从量到值的转变是不可避免的，但从这里到那里的道路是崎岖的。”随着必然性和障碍的预测，医疗保健组织现在有机会重新评估和适应更大的变化，并利用预测工具为VBC的下一个十年做准备。

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