基于价值的护理:成功的四个关键能力

本白皮书回顾了基于价值的契约的演变过程，包括早期临床综合系统学到的困难教训、驱动基于价值的护理成功的新动力，以及影响契约的关键干预措施。该论文还解释了卫生系统如何通过利用一个基于对五种人口健康管理能力的透彻理解的框架，在基于价值的护理连续体中推动有效的临床和财务结果。

从临床整合的简史理解基于价值的护理

任何基于价值的治疗的讨论必须从理解临床整合实体的发展开始。20世纪90年代，美国司法部就临床整合的反垄断标准提出了具有里程碑意义的意见。今天，这一核心原则仍然存在:如果供应商网络创造了高度的相互依赖关系，并致力于控制成本和确保质量，这种安排可以满足联邦机构的反垄断审查。

2012年，根据负担得起的医疗法(ACA),CMS发布了第一批申请医疗保险共享储蓄计划(MSSP)，为临床整合提供了一个框架。该计划的重点是影响分配给ACO的患者群体的质量和成本目标成为以前不可用索赔数据的能力的一个主要例子。

第一次MSSP迭代显示了一条陡峭的学习曲线，以有效地使用数据并在全国市场建立成功的干预措施。其他合同更适合临床整合实体的过渡。以价值为基础的契约通过测量和改进质量来为成功买单，这在早期的采用中占了主导地位。

的卫生保健支付和学习行动网络(HCP-LAN)——一个由公共、私人和非营利组织组成的团体，致力于传播基于价值的医疗倡议——建立了一个框架，并在一个连续体上定义了apm;图1显示了从类别1(服务费)到类别4(基于人群的支付)的这些定义。在构建APM框架时，HCP-LAN的作者一致认为，支付改革的目标是改变国家趋势，并将支付分为三类(基于服务收费架构的APM)和四类(基于人口的支付)，如图1所示。

由于MSSP下的转型强调通过新整合的网络测量和管理质量，为质量报告吸收数据需要大量的组织努力。重要的核心数据操作(如财务指标)被搁置一旁。最初，在临床整合实体中出现了两种主要能力:

1. 建立一个有效的治理，可以通过具有挑战性的决定来领导新结构的组织，以提高质量、改进和成本效率
2. 从孤立决策向整体综合护理的临床转变。

然而，由于缺乏承担风险的真正紧迫感(由于最低限度的、公开验证的降低成本的干预措施)，第一批临床一体化实体的一般任务变得明确:了解如何在新组织的提供者群体中衡量和管理质量。根据这项任务，临床一体化实体将质量报告目标置于其他关键考虑因素之上，包括数据摄取、数据激活和降低成本的干预措施。

然而，为了在风险契约中取得成功，组织不能忽视任何能力。相反，他们必须通过持续的审查和改进过程，不断地审查和优化PHM的五个核心能力。

优化五项关键能力

为了实现PHM转换，组织必须创建一个治理结构，该治理结构使用基于五个能力的有效框架:

能力#1:教育、参与和激励的治理

图2显示了Health Cat世界杯葡萄牙vs加纳即时走地alyst实现PHM成功的框架数据并分析向付费和护理转型。这个框架的初步步骤是确定组织范围内的治理，以监督向基于价值的关怀的转变。对临床医生和利益相关者进行教育、参与和激励的治理过程是建立强大文化的关键一步，这种文化可以长期支持困难的财务、临床和以患者为中心的决策。

当组织建立治理时，他们通常会组成委员会，其章程包括权力和责任、成功的定义和参与标准。这是至关重要的一步，因为许多运营团队将在基于价值的医疗转型中首次合作，并/或担任新的角色，通常会影响对他们来说是新的指标。

在这一步中，成功的捷径是将正确的人引入运营团队。一般来说，临床整合组织寻求的是能够影响干预措施的精益团队。有几个角色对于吸引高管并传播质量和成本降低计划是至关重要的:

• 数据管理员和数据分析师——这些独特的资源需要与正确的数据(索赔、临床和财务)交互，并将信息传播给正确的终端用户，包括领导和一线临床医生。数据管理员控制数据，而数据分析师识别其中的情报。
• 护理管理领导——无论组织采取何种形式的护理管理临床干预，都必须有一个领导，在与执行领导沟通的同时促进程序性目标的实现。
• 项目管理资源——许多临床集成实体和aco在接受供应商支持服务培训的个人身上花费了大量美元。这些人与多个诊所合作，管理最后期限，并促进关键合同要素的成功，如分级编码类别(HCC)文件，患者/医生使用(有时被称为泄漏)，以及每周的临床会议。
• 跨部门调解员——这种多面手的角色有助于协调组织范围内基于合同的元素。例如，当提交可计费数据时，促进者可能会领导跨部门的工作，合并用于数据收集的非计费CPT-II质量跟踪代码(这些代码已经越来越流行，以帮助临床团队捕获支持医疗保险支付模型中基于索赔的质量度量的完成工作)。

能力#2:处理临床、财务和操作问题的数据转换

随着治理结构的发展，组织必须采用数据驱动的方法来回答临床、财务和操作问题。为了随着时间的推移收集见解，卫生系统必须确定各种来源，这些来源可以产生情报并推动干预措施满足临床一体化实体的需求。这些干预不应完全依赖索赔数据。

例如，组织经常使用成本转移(通过将成本转移到较低密集资源来降低整个人群的护理总成本)作为基于现有数据的初始干预措施。为了降低成本，索赔数据需要与其他来源结合起来。今天的临床综合组织已经开始使用额外的数据来源来确定影响向患者提供护理所需的实际成本的干预措施。

组织通过吸收以下数据来驱动智能:

1. 索赔数据索赔数据提供了一个横跨患者群体连续体的现象级视图，使组织能够看到以前不可见的护理提供领域的患者使用率。
2. 临床数据将索赔数据与来自多个设置的正确临床数据(例如，每日患者统计数据和入院-出院-转院馈送)连接起来，可提供准确的患者特定数据。为了有效地减少成本，临床领导和护理管理团队需要尽可能接近实时患者列表，描述住院、再入院或高成本情况下的风险患者。
3. 成本数据除了索赔和临床数据之外，成本数据是数据凳子的第三个支柱。许多基于价值的合同依赖于审查关键利用率统计数据和每个成员每月(PMPM)的支出。然而，了解提供医疗服务的实际成本仍然是一项被低估的努力。

要真正衡量医疗保健服务的成本，组织需要上述所有三个数据源。下一代成本计算产品，如Health Catalyst®CORUS®，通过帮助组织更全面地定义世界杯葡萄牙vs加纳即时走地其提供的服务的真实成本以及这些服务对患者结果的影响，有助于理解这一点。将所有这些数据源纳入单个数据源(如数据操作系统)将创建一个基础设施，可以在前期和长期提供最大的价值。

能力#3:整合信息和确定人群的分析转换

有了正确的治理结构和分析支柱，临床整合实体可以确定适当的合同、患者群体和干预措施。在此阶段，各个团队(按照治理结构下的定义)将回答关键问题，以推动对适当患者的干预。通过将不同的数据源合并到一个公共结构中，临床集成实体正在构建智能，使它们能够在适当的财务和临床转换计划中取得成功。

图3显示了一个操作载体(例如临床质量委员会)如何聚合信息，并使用分析工具来确定进行特定护理管理干预的人群。

能力#4:推动长期可持续发展的支付转型

签订有风险的合同(而不是单方面的协议)对于获得适当的财政收入来维持长期的基于价值的合同是必要的。组织必须寻求一种合同组合，在履行合同义务的同时，适当调整临床医生影响选定人群的能力。

一些基于价值的合同侧重于利用特定的患者群体来降低护理的总成本。MSSP根据评估和管理规范的组合分配归因，这些规范可能无意中将患者归为专家或非战略性实体(例如，邻近的医生，其税务识别号没有加入ACO)。

针对专家的基于价值的合同越来越多。通过临床综合网络，医院可以构建质量和效率提高计划，支付公平的市场价值，以质量为基础的成本降低举措。捆绑支付正在成为专家分销支付的一个宝贵来源。例如，第一年表现最好的25名参与者全面的关节置换在最终的项目协调完成后，计划预计每集收到超过1000美元。通过采取这些举措，更广泛的临床整合实体可以减轻基于价值的护理下专家被剥夺权利的可能性。

能力#5:护理转变作为价值契约的关键干预

护理改革是基于价值的合同中节约内部成本的一个关键措施。虽然精简方法以提高全系统质量仍然是临床整合的重要组成部分，但这可能是一项高成本、高努力的工作。通过优化护理管理方案，护理转型帮助组织减少临床差异，提高整个网络的成本节约。

合作医疗，一个大型的综合医疗服务系统，创造了它的综合护理管理计划(iCMP)最初作为一种特定于医疗保险的干预。合作伙伴通过检查2012年至2014年的医疗保险患者数据来验证其模型，并审查了每个受益人每月的总成本和其他关键指标。根据一项研究显示，加入Partners iCMP的患者的总体医疗保险支出下降了101美元(或比加入Partners的ACO计划的患者的成本下降多87美元)2017年的研究．

减少临床变异的措施也被证明是有效的降低成本的方法。例如，当一个大型综合交付系统瞄准减少不必要的临床变异在美国，它部署了一个分析平台来聚合和分析患者结果数据。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测结果，该组织将每位患者的费用减少了2,401美元，住院时间减少了8天以上。这些成就预计将在今后几年节省数百万美元。

控制杠杆——根据计划和规模确定干预措施

一般来说，干预设计是伴随着支付和护理转变而发生的。根据数据，临床整合实体确定正确的基于价值的契约，以满足他们所在的地方的护理转型目标，并通过适当的干预来影响。

下一步是确定首先执行哪个干预。要做到这一点，组织必须回答关于各种各样的计划如何影响特定的基于价值的契约的关键问题:

• 成本驱动因素是什么?
• 组织能否分析成本变动?
• 整个统一体的成本是什么?
• 有多少是由网络管理驱动的?
• 有多少是由临床记录驱动的?

然后，组织必须决定将哪种类型的干预措施以及何时引入市场。这一步骤需要审查组成合同的重要特征，其中许多特征在支付实体之间保持一致:

• 基准成本基准受临床整合实体内临床医生的历史信息的影响。为了帮助评估如何攻击每个基准的网络动态，确定医生的TIN，实体内每个医生的历史账单信息，以及归因是回顾性还是前瞻性的。
• 货币成分——货币成分是合同中直接影响总潜在收益的部分。例如，一些基于价值的合同将PMPM资金用于满足长期护理计划的利用目标。这一因素补充了仅向上的倡议，该倡议极有可能影响协调成本和患者对首选卫生系统和临床医生的使用。
• 基于效率的衡量机会——组织需要与有利的医疗损失率、风险调整因素目标和基于效率的衡量机会谈判或寻求合同。例如，在试行一个特定的慢性护理计划后，组织可能会寻求药物管理和使用审查作为降低成本的附加工具。该组织建立了一个更全面的复杂的护理管理计划，在他们的慢性护理倡议的经验教训，以影响新的医疗补助特定的价值合同。

组织需要确定干预的预期时间、财务影响、适用于哪些患者群体，以及如何实施干预。下一步，卫生系统将把这些干预措施纳入行动计划，以解决其跨多个领域的能力价值取向的合同．这可以帮助确定进入风险阈值的适当时间，该风险阈值最好地跨越价值付费和服务付费两种支付方式。

以更低的成本获得更好的质量的持续旅程

以价值为基础的护理之旅正在进行中，但在此过程中以更低的成本为患者提供了越来越高质量的护理。组织可以通过不断评估其绩效与价值关怀能力的关系来构建其价值关怀之旅。

通过了解目前在基于价值的承包和考虑当地市场需求方面取得的进展，卫生系统可以开始确定优势和差距，以便有效管理即将到来的基于价值的保健举措。使用基于能力的方法，并利用有目的的干预，组织可以创建一个可持续的基于价值的契约成功框架。

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