住院糖尿病护理的系统改进

德州儿童医院正在改善对糖尿病患者的护理，糖尿病是学龄儿童最常见的疾病之一。怎么做?在专门的改进团队和分析的支持下，他们专注于订单利用、静脉注射和皮下注射胰岛素的及时性、住院时间(LOS)、建立糖尿病护理单元(DCU)、培训核心糖尿病护士(cdn)、采用一线员工等。

为什么糖尿病

糖尿病是学龄儿童最常见的疾病之一。事实上，在2012年，美国有20多万20岁以下的年轻人患有这种疾病。¹不幸的是，美国患有1型或2型糖尿病的儿童和青少年人数正在增加。²

糖尿病发病率的增加对儿童的长期健康产生了重大影响，因为这种疾病至少使一个人的早死风险增加一倍。^3.这也对医院的质量和成本构成了真正的挑战。糖尿病在医院里很难处理，因为急性疾病、手术和日常生活的改变都会影响血糖水平。⁴此外，糖尿病患者有发生严重并发症、住院时间更长和预后较差的风险。⁵

糖尿病的一个特别复杂和严重的并发症是糖尿病酮症酸中毒(DKA)。DKA是一种可导致糖尿病昏迷甚至死亡的疾病，是1型糖尿病患者发病和死亡的主要原因。⁶管理患有DKA的复杂患者需要卫生系统作出专门努力，以确保护理人员拥有尽可能好的技能、知识和资源。

一个致力于改善糖尿病患者护理的卫生系统，尤其是DKA，是德州儿童医院。德州儿童医院以卓越的儿科护理享誉国际，通过医院、附属诊所和健康计划为儿童提供初级和三级护理。

德州儿童医院的临床和运营负责人注意到，在DKA患者的管理中存在可测量的程度上的差异。这种差异在过去几年里一直在增加，导致DKA住院患者的护理质量存在差距。德州儿童基金会决心扭转这一趋势，发起了一项全企业范围的运动，推动糖尿病护理的改善。

对改善糖尿病护理的渴望

当德克萨斯州儿童的领导评估质量和成本结果时，很明显，糖尿病护理满足了集中改进努力的主要标准:足够大的患者群体，护理的高度变化，在护理的一致性和质量方面可测量的差距，以及组织准备就绪。最后一个标准也许是最重要的。员工和教职员工不仅接受了质量改进方面的培训，他们也渴望改变，从而带来更好的糖尿病护理。卫生系统拥有有效治疗DKA患者所需的内科专家;它只需要标准化和扩大护理范围，为DKA患者提供所需的综合治疗。

德州儿童医院启动了其改进计划，通过一套基于证据的DKA管理护理指南，努力将护理标准化。跨学科团队开发了这些标准的、基于证据的订单集，旨在促进患者之间护理的一致性。不幸的是，由于没有实施团队来确保它们的采用，领导者很快发现临床医生并没有始终如一地使用这些顺序集。新订单集的采用过于依赖于“被动吸收”;因此，仍在使用太多不同的订单集。

德州儿童学校还发现，缺乏数据阻碍了其衡量进步和实施持续改进的努力。数据是可以获得的，但数据提取太依赖于耗时的手工流程，不够灵活，无法支持快速循环流程改进，而且数据无法返回给有能力对护理交付进行更改的提供者或一线工作人员。卫生系统也缺乏既定的、商定的DKA护理指标，这是指导改进工作所需要的。简而言之，尽管护理人员之间的兴趣和合作，德克萨斯州儿童医院并没有一个系统的方法来实施和持续改善糖尿病患者的护理。

数据提示的系统性糖尿病改善

德克萨斯州儿童协会的领导建立了住院糖尿病护理流程团队(CPT)，这是一个由内分泌学家、病理学家、急诊和重症监护医生、来自住院领域、急诊中心和ICU的注册护士和药剂师组成的跨学科医生领导团队。住院患者CPT致力于改善德克萨斯州儿童医院收治的糖尿病患者的护理，并致力于领导德克萨斯州儿童住院糖尿病患者的改善倡议。为了建立糖尿病护理系统、可持续改进的基础，德州儿童医院实施了使用后期绑定™数据仓库架构(EDW)构建的健康催化剂分析平台。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测EDW集成了来自内部来源的数据，如EHR、财务系统、操作系统等。

德州儿童医院还实现了一个儿科糖尿病分析应用程序，从EDW提取近乎实时的数据。该应用程序为德克萨斯州儿童小组提供了准确、及时的数据，以支持持续改进糖尿病护理。它允许糖尿病团队分析性能，发现问题的根本原因，并确定改进的机会。

团队成员认识到，渐进式的改变不足以实现这一意义深远的目标。相反，他们必须彻底改变整个德克萨斯州儿童设施的糖尿病护理。这样的转变需要改变两条静脉:

1. 护理基础设施(提供糖尿病护理的地方)
2. 护理过程(如何及何种护理)

1.改造护理基础设施

该团队开发了一个糖尿病护理单元(DCU)，用于糖尿病患者的护理。DCU确保DKA患者接受基于其敏锐度和支持需求的全面、循证护理和教育。专门从事糖尿病护理工作的提供者在DCU工作。本来应该被送入儿科重症监护室(PICU)接受护理的患者能够在DCU接受安全的、高度专业化的护理。DCU还通过在以下领域建立标准工作来减少护理的可变性患者教育以及护理团队/家庭会议。在这个新的专科单位的工作人员中，特别重要的是核心糖尿病护士(CDNs)，他们在糖尿病管理方面接受了广泛和持续的初步培训。cdn领导DCU的工作，提供24/7的护理和教育，以满足患者和家属的需求。

2.改变护理过程

重塑护理过程要求德州儿童医院在循证指南的基础上将护理标准化。作为指导这些变更的有效实现以及管理、监视和度量实现其目标的进展的一种方法，团队创建了一系列的目标声明。主要目标说明集中于下列方面:

应急中心DKA快速识别:为了促进急诊中心(EC) DKA的快速识别和治疗，住院患者CPT与EC的医生、注册护士和领导合作，以提高在分诊时接受毛细血管护理点酮检测的患者数量。酮的存在可以区分高血糖事件和危及生命的DKA。在分诊过程中快速识别DKA可以获得更及时的治疗，减少患者需要在EC中度过的时间，并减少总LOS。为了确保对经历严重DKA的患者提供及时的治疗，住院患者CPT与病理学密切合作，使用EDW中的数据来回顾之前接受DKA治疗的患者的历史酮值和pH值水平。他们共同努力，建立了护理点酮值和pH值之间的相关性，并确定了一个特定的酮值，表明严重的DKA，并导致在EC对患者进行立即的医疗管理。

订单设置利用率:该团队征求了涉众的参与，并成功地将其10-15个现有订单集减少到一个标准组，由4个基于证据的订单集(DKA ER、DKA非ER、非DKA ER和非DKA非ER)组成，并不断进行评估和改进。简化的订单集简化了临床医生的护理过程，并减少了订单输入错误，使其更容易导航糖尿病住院患者护理的复杂性。

重要的是，由于订单集内置到EHR的方式，护理提供者很难——实际上几乎不可能——不使用它们。例如，如果不使用标准订单集，现在很难订购胰岛素。

静脉注射胰岛素的及时性:临床证据表明，及时静脉注射胰岛素可显著提高DKA患者的护理质量。因此，德州儿童小组开发并建立了EHR标准，基于证据的协议剂量，方法和方法，订购和管理静脉胰岛素。EDW和分析应用程序使团队能够度量与该协议的符合性和随后的质量收获。

快速过渡到皮下胰岛素:住院病人从静脉(IV)到皮下(SubQ)的过渡是病人护理的关键一步。为了促进在医疗准备就绪的4小时内安全过渡到SubQ胰岛素，该团队开发了一种方案，允许注册护士在患者满足预定义标准时过渡到患者，减少潜在的护理延误。

停留时间:DKA患者治疗方法的差异导致了这些患者的LOS变化。因此，该团队设定了目标，专注于通过减少DKA住院患者护理的差异和低效来改善LOS，以与同行机构的国家基准竞争。

出院后随访的及时性:确保患者顺利过渡到下一个护理环境(通常是在家里)是有效住院护理的重要组成部分。在住院期间，患者和他们的家人得到了cdn、社会工作、财务顾问、营养师、认证糖尿病教育者(CDEs)和标准的教育课程，这有助于患者在出院后为继续接受治疗做好充分准备。每个患者都有一个全面的出院计划，其中概述了预期的护理计划和出院后血糖管理的指导。为了支持在家庭环境中过渡到管理，住院CPT与诊所确保新确诊患者在出院后两周内通过电话或预约接受随访，并在出院后一个月内以预约方式接受第二次随访。

dka患者可测量的预后改善

通过分析，一个专门的住院糖尿病CPT和可衡量的目标到位，德克萨斯州儿童医院在改善糖尿病护理方面取得了重大进展，特别是对患有DKA的患者。迄今为止的主要成果包括:

• 94%的DKA患者被分配到糖尿病护理单元。
• 接受循证评估和订单集的DKA患者相对增加了17%。
• DKA患者在下单后一小时内接受静脉注射胰岛素的相对增加19%。
• 在医疗准备就绪后不到4小时内转换到SubQ胰岛素的患者比例提高了50个百分点。
• DKA患者LOS相对降低44%。

94%的DKA患者被分配到DCU

目前，94%的糖尿病患者在DCU接受治疗，近80%的糖尿病患者在CDN的专家监督下。由cdn组成的专业部门为DKA患者及其家属创造了一个高度支持的环境，这在患者满意度评分中得到了反映。cdn接受标准的、循证的教育，以确保糖尿病患者的治疗和教育的能力和一致性，并通过每月的教育活动接受继续护理教育。临床医生将患者教育记录在EHR中，让参与患者护理的每个人都可以看到在患者入院期间完成了哪些教育。德州儿童医院认为，这些教育材料可以成为国际标准，使全世界的患者受益。

住院CPT不依赖手动图表审查来监控患者流量，而是能够使用小儿糖尿病分析应用程序来跟踪从急诊护理中心到PICU、到进展护理单元(PCU)、到急性护理/DCU以及整个住院期间入院的患者数量。这个易于访问的可视化数据包括病人数量和时间长度(以小时为单位)，从进入德州儿童医院到出院(见图1)，并有助于促进有效的床位利用和注册护士配备。

接受循证评估和订单集的DKA患者相对增加了17%

作为一个改进的顺序集利用的例子，在德克萨斯州儿童医疗中心，96%的糖尿病患者现在接受了适当的循证评估(相对增加了17%，绝对增加了14%)。健康系统已成功地将此速率转移到DCU环境中。该团队将这一成功归功于临床医生对循证顺序和护理计划的良好接受。该团队在订单集和协议的开发中投入了大量精力，以获取利益相关者的投入，并花了大量时间教育未参与开发的临床医生，让他们了解团队如何以及为什么开发协议。来自各种服务的涉众输入有助于确保订单集和协议对所有服务都有用。

DKA患者在下单后一小时内接受静脉注射胰岛素的相对增加19%

今天，72%的DKA患者在接到订单后一小时内接受了适当剂量的静脉注射胰岛素。这一比例从2013财年的59%上升到2015财年的70%，相对增长19%，绝对增长11%。尽管在像EC这样复杂的环境中改变过程很困难，但来自儿科糖尿病应用程序的数据显示，德州儿童医院已经成功地保持了这种改进。

在不到4小时的时间里，SubQ胰岛素的转化率提高了50个百分点

基于标准的顺序集已经导致超过90%的患者在医疗准备就绪的4小时内成功过渡到SubQ胰岛素(见图2)。

DKA患者LOS相对降低44%

从分诊到出院在EC接受治疗的新住院患者的LOS从3.8天减少到2.1天，1型和2型糖尿病患者的LOS相对减少了44%(见图3)。LOS的减少可以归因于护理变化的减少，包括对发生DKA的患者的快速识别，降低护理效率，以及使用基于证据的订单集。

“在我们成立DCU之前，我们有糖尿病患者去住院空间的不同区域，工作人员是接受过不同水平糖尿病培训的临床医生。通过发展卓越的糖尿病中心，我们确保患者接受同一组训练有素的提供者以一致的、个性化的、以患者为中心的方式进行教育和管理。”

-朗达·沃尔夫注册护士
护理部临床主任助理
德州儿童医院

接下来是什么

德克萨斯州儿童住院CPT正在继续监测从他们以前的改进工作中获得的成果，保持住院CPT的成果和势头，同时也发现新的改进机会。接下来，该团队计划将注意力集中在改善2型糖尿病患者和一年内多次住院的患者的护理上。

参考文献

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2. 达贝利亚，D.，迈尔-戴维斯，E. J.，赛达，S.， Imperatore, G.，林德，B.，潜水员，J. . . . .哈曼，R. F.(2014)。2001 - 2009年儿童和青少年中1型和2型糖尿病的患病率。美国医学协会杂志，311(17): 1778 - 1786。
3. 世界卫生组织。(2013)。十大死因情况说明．
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6. 艾奇(J. A.)，福特-亚当斯，m.e，邓格，D. B.(1999)。1990- 1996年患胰岛素依赖型糖尿病儿童的死亡原因。拱说孩子，81: 318 - 23所示。

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