改善门诊环境下的糖尿病护理

糖尿病是生活在发达国家儿童中最常见的威胁生命的慢性疾病。¹通过对糖尿病的有效管理，糖尿病儿童可以长寿、健康和积极地生活。遵循循证指南，如美国糖尿病协会(ADA)推荐的常规筛查，有助于患者控制自己的糖尿病，避免进一步的并发症。

德克萨斯州儿童医院，全国最大的儿科医院，排名前四名最佳儿童医院之一《美国新闻与世界报道》他认为，如果糖尿病患者和他们的家人在住院和门诊环境中接受标准化的、以家庭为中心的多学科护理，他们就能最成功地管理自己的疾病。和其他领先的儿童医院一样，德州儿童医院在遵守指导方针方面有着良好的意愿。然而，研究小组成员担心，并不是所有的患者都接受了美国儿科协会推荐的测试，而基线数据证实，他们没有达到要求。虽然临床医生了解循证指南，但他们缺乏数据和技术的支持，以帮助他们跟踪每个患者及其与指南相关的状态。临床医生还担心护理的差异和沟通的差距会对患者的满意度和赋权产生负面影响。

为了解决这个多方面的问题，德州儿童医院成立了一个新的临床护理过程小组(CPT)。该团队开发了一种全面的方法，通过自动化最佳实践警报来标准化糖尿病护理，帮助临床医生认识到检测的需要，从而更快地订购实验室。警报的设计是为了减轻医生的负担，简化流程。该团队还听取了患者和家长的反馈，制定了新的糖尿病行动计划、标准的欢迎信和小册子，以确保患者和家庭收到他们需要的信息，使他们感到自信和知情。

这些举措在实施一个月内取得了可衡量的改善:

• 每次试验的筛查率提高到80%。
• 接受建议的年度促甲状腺激素(TSH)检测的患者比例相对改善了28.2%，目前表现大于90%。
• 接受建议的年度脂质检测的患者比例相对改善了23%，目前的表现超过90%。
• 接受年度视网膜检查的患者比例相对改善54.1%，目前的表现为94%。
• 患者满意度呈上升趋势。

一种影响儿童和家庭的威胁生命的疾病

美国数以百万计的儿童和家庭生活在控制糖尿病的挑战中。德州儿童医院每年评估超过2500个儿童糖尿病病例。作为研究和治疗的领导者，该医院的使命是帮助儿童、青少年和年轻人管理他们的糖尿病，使他们能够长寿和健康的生活。提供标准化的糖尿病治疗对这一重要使命至关重要。

《美国残疾人法》的护理标准为像德州儿童医院这样的医院提供了指导，他们希望为患有这种困难疾病的患者提供最好的护理。该标准概述了有效的糖尿病护理和治疗目标的组成部分，以及被认为对患者预后有积极影响的筛查、诊断和治疗行动的建议指南。²

提供标准化糖尿病治疗的挑战

德克萨斯州儿童糖尿病和内分泌护理中心的团队希望实现他们的使命——确保协调一致，以家庭为中心，多学科的护理，使患者和他们的家人在他们的糖尿病管理中发挥积极的核心作用。然而，糖尿病的复杂性给临床医生带来了挑战，他们必须在每次患者就诊时处理一长串的问题，几乎没有时间专注于例行的年度筛查和患者体验。尽管出发点是好的，但团队成员担心并非所有1型和2型糖尿病患者都接受了常规筛查。他们确定，临床医生知道这些循证指南，但发现很难遵守它们，因为患者数据不容易获得。

以前，忙碌的临床医生需要根据记忆回忆患者最近的检查日期，或者通过电子病历进行耗时的搜索。团队成员需要建立一个可靠的过程，利用技术，以支持临床医生在这些努力。他们还确定，患者的体验可以得到改善——特别是对新患者和被改变生活的糖尿病诊断击垮的家庭。这些新患者，以及那些面临着在家中管理糖尿病的持续挑战的患者，需要得到更多的教育和信息，为他们的护理提供清晰、一致和可操作的指导。

以患者为中心的糖尿病护理策略

德克萨斯儿童医院的临床医生开始开发一个创新的门诊项目，为他们的病人提供协调一致的、以家庭为中心的、多学科的护理。他们把努力集中在三个关键举措上:

• 建立一个临床CPT作为一个子团队现有的糖尿病CPT．
• 使用技术支持临床医生遵守指南。
• 重新重视病人教育和赋权。

建立临床CPT

他们的第一步是建立CPT诊所。这个由医生领导的改善小组由临床医生、行政人员、营养师、教育工作者、社会工作者、医疗助理、注册护士和父母组成。通过捕捉患者父母的声音，帮助团队对痛点有了更全面的了解。家长们提供了宝贵的见解，告诉他们团队如何让患者及其家人在糖尿病管理中发挥积极和核心作用。通过使用使用后期绑定™数据仓库架构(EDW)构建的健康催化剂分析平台(世界杯葡萄牙vs加纳即时走地Health Catal世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测yst Analytics Platform)的性能数据，临床CPT确定了在对1型和2型糖尿病患者进行年度筛查时遵守ADA建议(见图1)方面的改进机会。年度筛查很重要。筛查试验没有风险，只对患者有利。糖尿病并发症越早被发现，就越能有效地进行管理，降低严重并发症的风险，并长期提高生活质量。一旦基线数据证实没有足够的患者接受推荐的年度筛查，CPT诊所就开始采取行动。

使用技术支持临床医生遵守ADA指南

临床CPT成员希望在不增加临床医生或患者负担的情况下增加对ADA指南的遵守。他们选择利用技术的力量来消除可变性，在电子病历中嵌入决策支持，以提醒临床医生所推荐的实验室。这些警报在德州儿童医院的住院治疗中取得了成功，它与美国儿科协会的每次筛查建议相一致，包括患者年龄、确诊时间和糖尿病类型。警报会在未进行检测的患者就诊时触发，临床医生可以在解决警报的同时实时订购实验室。这种单一的工作流程极大地增加了推荐的测试被及时订购和执行的可能性。团队成员直接与IT部门合作，在EHR中构建和测试新技术。他们还通过在医务人员会议上介绍信息和通过电子邮件分发书面信息，主动推动采用警报。此外，他们确保IT人员在启动期间提供临床医生支持，并解决与警报相关的任何问题。

重新重视病人教育和赋权

CPT诊所战略的最后一项重点是通过更好的沟通和教育，提高患者对在家自我管理糖尿病的满意度和信心。当儿科患者首次被诊断出患有糖尿病时，对于离开诊所的父母来说，孩子的病情比他们来时要复杂得多，这种变化可能会让他们难以承受。对父母来说，处理这种复杂的医疗状况是困难的，特别是如果他们没有得到明确的、可操作的指导，支持他们在家里处理糖尿病的能力。倾听家长的观点有助于诊所CPT了解沟通方面的差距，特别是对那些已被确定为并发症的高风险，需要额外的教育和支持。

与社区CPT门诊CPT重点开展了新患者工作流程标准化、新型彩色糖尿病行动计划制定与标准化、胰岛素指导表格标准化等工作。对于新患者，该团队创建了一封标准的欢迎信，概述了对诊所的期望以及诊所对他们的期望。它明确规定了患者每次就诊的时间长度，以及预约时携带血糖仪/胰岛素泵和零食的重要性。该信息解释说，护理将由一个多学科团队提供，包括社会工作者、糖尿病教育工作者和营养师，他们每年都会与他们会面。强调走访的目的和重要性是为了让患者和家长明白，这些走访的目的是帮助他们从糖尿病治疗中获得最大收益。

为了使患者和家长能够在家里有效地管理糖尿病的医疗复杂性，诊所CPT制定了标准的糖尿病行动计划(见图2)。行动计划概述了患者和家长应对常见问题应采取的步骤。最好的行动计划包括患者容易理解的书面信息，并根据所关注的级别(绿色、黄色、橙色、红色)用不同颜色的区域标示。胰岛素剂量指南表格也被标准化，以进一步减少可变性，并保证诊所提供的护理与循证建议相一致。

CPT诊所也利用了该标准教育课程针对糖尿病的研究那些简短但内容翔实的小册子触及了一些关键细节，比如患者和家属在血糖调节过程中应该立即预期会发生什么;诊所可能需要检查的实验室信息;以及如何预防未来的问题。心理学家审查了所有的书面材料，以确保使用的语言能被患者很好地接受。由于德克萨斯州儿童医院有大量讲西班牙语的人接受照顾，所以也有西班牙语版本。

标准化的过程和沟通推动结果

通过标准化临床流程，使用技术提高可靠性和监测性能，并向患者及其家属提供一致的信息，德克萨斯州儿童医院的CPT诊所取得了令人印象深刻的结果。在实现决策支持警报的一个月内，每个测试的筛选百分比提高到80%以上，性能继续提高。

接下来是什么

CPT诊所希望德州儿童诊所成为一个让孩子和家庭兴奋的地方。更重要的是，该团队希望患者有信心，他们将在诊所接受最好的教育和最高质量的护理。团队成员已经确定了三个关键的行动项目:

• 重新设计微白蛋白警报，将其更新为警报收集标本的医疗助理。目前，警报会在临床医生就诊结束时触发，然后医生会将患者引导到实验室。然而，微白蛋白是一种即时检测。为医疗助理重新设计火灾警报，使他们有机会在访问开始时获得标本。
• 在血糖控制应用程序中包含筛选测试的性能数据，这将提供性能的即时可视化。
• 通过提供多媒体按需病人教育，然后测量病人的活跃度和参与度，利用更多的技术来增强诊所的病人能力。

“我们希望我们的患者和家庭在决定他们在家里的护理时，感受到参与、受教育和赋权。这种信心对他们控制糖尿病的能力至关重要，不仅在短期内，而且在他们的一生中都是如此。”

——医学博士Sara Bartz
糖尿病和内分泌学

参考文献

1. 库什纳,j .(2015)。糖尿病101:常见问题．得克萨斯儿童博客．
2. 美国糖尿病协会。(2014)。糖尿病医疗护理标准- 2014。糖尿病护理。37(1) S14-S80。Doi: 10.2337 / dc14-s014

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