为什么临床质量应该驱动医疗保健业务战略

本报告基于Intermountain Healthcare前副总裁兼首席质量官Brent C. James博士在2018年医疗保健分析峰会上的演讲。

一百年前，医疗行业在提供医疗服务方面经历了一次巨大的变革。威廉奥斯勒他是加拿大的一名医生约翰霍普金斯大学内科医学的奠基人，是这一转变的建筑师之一。1916年，当医疗改革正在进行时，奥斯勒向一群新医生发表了演讲菲普斯诊所在英格兰。他说“我为你们感到遗憾，这一代的年轻人。你会做伟大的事情，你会取得伟大的胜利，站在我们的肩膀上，你会看得很远，但你永远不会有我们的感觉。经历了一场革命目睹了科学的新生健康的新分配，重组了医学院，改造了医院。这是一种人类的新前景，不是每一代人都能拥有的。”

当奥斯勒发表那篇演讲时，他和他的同事们正在建立至今仍在使用的当前护理传递模式。现在，医疗保健行业正在经历类似规模的变化。伴随着挑战而来的是巨大的机遇，今天的先驱者将能够将奥斯勒的话传达给下一代。虽然医疗保健组织需要降低成本以维持生存能力，但改变必须来自作为核心业务战略的临床质量。

减少临床变化

其中一个巨大的机会就是减少临床实践中不必要的变异。临床实践的变化破坏了为所有患者提供高质量护理的目标。如果治疗本身就存在伤害风险，那么不适当护理的高发率可能超过任何潜在的好处。这导致了可预防的与护理相关的患者伤害和死亡，因为医疗保健提供者无法采取他们所知道的有效措施。

研究人员开始将严格的临床研究测量方法应用到常规护理交付绩效中。在这样做的过程中，他们发现这些系统识别了基于证据的最佳实践协议，可以纳入到临床工作流程中。数据然后通过持续学习循环反馈这些最佳实践，使跨组织的医疗保健团队能够不断更新和改进协议，最终减少浪费、降低成本，并改善获得护理的机会和患者的结果。

医疗保健中的作业成本法

在20世纪80年代，医疗保健组织开始使用在其他行业取得成功的基于作业的成本核算(ABC)系统。与此同时，达特茅斯阿特拉斯该系统由杰克·温伯格(Jack Wennberg)开发，致力于测量和识别护理的显著地理差异。

在1986年,山间医疗将达特茅斯地图集的宽泛方法本地化到自己的医疗系统中，将ABC原则纳入其中，并在整个系统中标准化该工具。山脉间的质量、利用和效率(QUE)研究将严格的临床研究方法应用于当地卫生系统住院设施的六个临床领域的常规护理提供绩效。

QUE的研究发现，在医生和护理团队之间存在巨大差异，甚至在一家所有医生都遵循Intermountain最佳实践协议的医院中也是如此。在测量的所有六个领域中，这种差异都是真实的:经尿道前列腺切除术、胆囊切除术、人工髋关节、心脏搭桥移植手术、永久性起搏器和社区获得性肺炎。每项研究都显示了大约两倍的变化。在QUE研究的情况下，单个医院内的变异量大于Wennberg和其他人在医院转诊区域内显示的变异量。每个设施内部的大量变化代表着巨大的改进机会。

巨大的机遇:临床质量

医疗保健没有达到理论上的潜力，主要有以下五个原因:

1.临床实践的巨大变化。由于差异如此之大，这基本上保证了并非所有患者都能得到高质量的治疗。

2.不适当护理的比例很高。当治疗中固有的伤害风险超过任何潜在的好处时，护理就被认为是不适当的。

3.可预防的与护理相关的病人伤害和死亡的比率不可接受。在一个以“第一，不伤害”为宗旨的职业中，这些情况是患者被置于伤害的方式，违反了卫生专业人员的核心道德承诺。事实上,研究表明有21万例可预防的死亡每年仅在美国。

4.不能遵循最佳护理实践。一个研究建议的护理过程发现接受调查的成年人只有大约一半的时间(54.9%)接受了推荐的治疗。如果医疗保健从业人员能够在提供医疗服务方面创造奇迹，而这种情况只发生了一半，那么想象一下，如果在接近100%的患者身上实现最佳医疗实践会发生什么?

5.大量的废物。美国花每年投入3.6万亿美元用于提供医疗保健其中高达2万亿美元可能是与质量相关的浪费。

所有这五个因素加起来造成了医疗保健中的大量浪费，导致价格螺旋式上升，继续限制了获得医疗保健的机会。根据美国国家医学院之间,35%和50%从病人的角度来看，今天美国花在医疗服务上的所有钱中，有一半在技术上是浪费或没有增加价值的。与质量有关的废物包括:

• 从可预防的错误中恢复过来。
• 建筑无法使用的产品。
• 提供不必要的治疗。
• 简单的低效率。

减少浪费对卫生保健系统的生存至关重要。关于减少废物的有趣之处在于，卫生系统需要进行投资，以便在整个系统范围内进行消除废物的变革。通常，卫生系统将收入增长作为其主要财务战略。在一般的系统中，净营业收入下降到3%以下就会导致失败。的许多医疗保健系统的反应是建造更多的医院、门诊手术中心或其他专科护理大楼。然而，这种思维方式可以通过增加收入带来的财务杠杆，对每增加一个案例的贡献仅为5%到9%。相比之下，每避免一种情况，消除浪费产生的财务杠杆对营业利润率的贡献为50%至100%。减少浪费使医疗保健和当今社会的所有其他金融机会相形见绌。

减少废物的例子

如果卫生系统想要生存下去，就需要专注于减少废物。以下是一些减少浪费的例子:

• 效率(单位护理成本)-这类浪费是由供应链或管理效率低下造成的。消除浪费的一种方法是降低药品的购买价格或降低实验室测试的成本。提高这种效率约占浪费的15%。
• Within-case利用率-这类废物是指每宗个案的单位数目及类别。上面讨论了一些例子，包括临床变化和可避免的患者伤害，约占所有医疗废物的40%。
• Case-rate利用率-这是每个人口的病例数，包括不适当的病例、可避免的病例和偏好敏感的病例，例如当患者选择退出选择性护理时。这类浪费占浪费机会的45%。

每一类都有突破，卫生保健系统可以深入到行动层面，并制定计划以减少浪费。

围绕减少废物机会的财政协调

减少浪费需要财政协调。如上所述，减少浪费需要投资和承诺在整个系统范围内进行必要的变革，以解决问题的根源。

”人头制的案例“在哈佛商业评论，显示了在图2中按级别减少浪费的方法如何直接对应于支付机制(图3)。粉色箭头表示投入的收入高于减少的成本——这是一条通向财务解体的道路。绿色箭头表示财政激励的一致性。在图2中，极右列显示按病例支付的风险机会低于收费服务，但如果医疗保健系统希望处理按病例率利用的机会，则会带来一些财务或共享风险。底线是，进行投资的集团必须获得足够的废品节约，以确保财务生存，并为运营利润率做出贡献。它还表明，基于人口健康的支付是使卫生系统从减少所有三类浪费中受益的唯一方法。

临床质量校准的财务影响是真实的。山间保健公司通过在四年期间减少废物，将其总运营成本降低了13%。对于进行投资的卫生系统来说，机会是存在的，而且是可以实现的。

的经验教训

关于提供保健服务的可能性的经验教训如下:

• 临床医生在生命中计算成功。虽然整个医疗保健行业距离眼前的奇迹还差得很远，病人的结果可以大大改善。知道这一点就意味着有道德义务这么做。
• 通向财务成功的道路是通过临床管理。几乎只要有适当的临床管理，通过消除浪费，更好的护理就是更便宜的护理。
• 成功不是来自于与他人的比较，而是来自于基于良好内部数据的可靠分析。
• 临床质量改善策略的长期组织可行性需要一致的财政激励。

医疗保健的未来

了解了这些教训后，推测医疗保健的未来会是什么样子是很有趣的。两个影响最大的预测是:按价值付费将继续增长，医疗保健IT将走向成熟。

增加按价值付费的影响是:

• 通过上游转移战略，加强对废物消除的关注。
• 护理机构将越来越多地通过所有权或伙伴关系来寻求相应的风险。
• 独立的专业护理机构和医院将越来越多地成为价格接受者。

成熟的医疗保健IT意味着什么:

• 电子病历的主要用途将转向临床决策支持。
• 由此产生的系统将更加临床自然和适应性强。
• 分析，包括人工智能和机器学习，将会爆发。

此外，质量将成为核心业务，这将推动供应商在风险金融环境中的底线成本控制和浪费。最后，一句古老的意第绪语谚语总结得最好:“更好没有极限。”让我们回到威廉·奥斯勒的名言，医疗保健提供者和管理人员才刚刚开始发现医疗保健的未来可能是多么美好。该行业的每一个人都应该担负起创建一个新系统和模式转变的任务，其规模之大，让未来几代人只能开始想象其可能性。

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