重置COVID-19支付-提供方安排和不断发展的改进旅程

医疗保健转型之路在于改进之旅——逐步推动行业向更高质量的医疗保健和更低成本迈进。卫生系统的全面改进过程包括支付人-提供人安排，以促进改进工作。

COVID-19再次强调了付款人-服务提供者安排的重要性，因为大流行导致服务提供者的业务量减少。由于COVID-19患者占用ICU床位，医院资源紧张是普遍现象。在大流行的紧急阶段，改变支付方案的结构并不是提供者或付款人的首要任务。

在改进过程中取得进展，需要行业根据COVID-19后的环境重新设置这些付费-提供者模式的性能标准。例如，向前发展，该行业必须考虑远程护理的影响、如何偿还远程保健服务以及向提供者持续付款的必要性。

医疗保健支付者和提供者:财务安排审查

无论一个组织多么致力于提供最好的医疗服务，一个系统在没有一些财政刺激的情况下往往难以采取必要的步骤来启动变革。随着医疗行业从2019冠状病毒病中复苏，医疗服务提供者正在重新评估财务安排，以激励他们改进流程，同时使付款人和患者受益。

随着医疗保健支付者和提供者的安排不断演变，支付者行业越来越多地为提供者带来下行风险。下面讨论最流行的模型。

按表现付费

医疗保健支付方和提供者的最基本安排是按绩效付费(P4P)。这是一个直接的激励系统，P4P基于既定指标奖励改进(如果提供者未能达到指标，有时会受到惩罚)。例如，如果某一人群中有一定比例的患者在一年内接受了预防性筛查，提供者将获得激励报酬。这种安排是驱动某些改进的基本起点。

大多数按服务收费(FFS)的支付系统都将质量指标与支付挂钩。在医疗保险支付方面，医院参与了三个项目:

• 的医院价值采购(VBP)计划根据经验、质量、安全和效率对医院进行奖惩。
• 的减少住院再入院计划(HRRP)比较特定大批量条件下的再入院率，并根据高再入院率减少支付。
• 的医院获得性疾病计划(HACRP)对中线相关血流感染(CLABSI)和导管相关尿路感染(CAUTI)等高发病率的医院进行了打击。

CMS已经将上述类型的项目扩展到医生和急性后护理。对质量度量的强调增加了对度量的认识，并迫使组织专注于改进。

绑定支付

在捆绑支付安排中，支付方为构成一段护理的所有提供者服务支付一次费用，而不管这段护理涉及多少提供者。在捆绑支付之前，提供商会分别为每项服务收费，但在捆绑支付模式下，医院、急性后治疗提供者和医生会为每一段治疗收取一笔费用。这种安排要求提供者作为一个群体对其业绩负责，并激励他们共同努力，消除重复和浪费。

CMS捆绑支付方案被称为为改善医疗服务提供捆绑支付(BPCI先进)。CMS预先定义了什么构成一段护理，以及该段护理包括哪些提供者的服务。CMS在2018年更新了其自愿BPCI-Advanced项目，该项目将运行到2023年。CMS表示，该项目可能在2023年后成为强制性的。

参与BPCI Advanced的提供者选择了注册1个或多个32例临床发作包括充血性心力衰竭、尿路感染、败血症和各种骨科手术。截至2019年3月，该项目有334名参与者，代表全国715家医院和580个医生团体。大多数参与者选择少于5个捆绑包。如果成本超过了目标价格，而组织没有保持质量标准，该项目就会带来好处和坏处。

卫生事务对下肢关节置换术(LEJR)的CMS捆绑方案进行了初步综述，报告了该方案保持了质量并降低了成本。该研究发现了非lejr发作的差异性，并敦促随着BPCI项目增加更多的数据和参与者，继续进行研究。

商业支付者和雇主越来越普遍地采用捆绑式付款安排，包括以下例子:

• 雇主联盟,包括沃尔玛和劳氏该中心与四家中心协商实施髋关节和膝关节植入手术。在参与中心做手术的员工将获得全额保险，包括差旅费。
• 胡玛纳扩大了Episode-Based模型2019年将超越产科、肿瘤学和关节束到脊柱融合。
• UnitedHealthcare宣布关爱包计划在2019年。在特定的地理区域，支付人对超出价格和质量标准的提供者提供奖励。UnitedHealthcare在服务和支持方面与供应商合作，如护理管理，以帮助患者从院前护理到急性护理的连续护理。
• 地平线蓝十字使用关怀的插曲聘用专业护理医生的模式。向上的项目目标包括实现最佳的长期结果，降低总护理成本，为患者创造积极的体验。

捆绑式支付是企业达成共享储蓄协议的好方法。由于捆绑支付只关注一种类型的医疗，如骨科，该组织没有承担太大的风险。然而，项目的管理可能需要大量的资源才能成功。质量指标，如减少并发症和降低再入院率，是这些项目的重要组成部分。提供者必须控制使用率，并在多种环境下提供高质量的护理，才能在捆绑服务中取得成功。

这些“可信赖医疗组织”

与支付方建立一个负责任的医疗安排意味着进入一个总费用医疗系统，根据患者的总费用进行奖惩。这种安排度量并定义质量度量。

截至2019年第三季度，有1,588个公共和私人首席执行官在美国覆盖了4400万人的生命的医疗保险共享储蓄计划始于2012年114名参与者在2018年达到顶峰，达到561人。对于2021年，MSSP已经477名参与者在美国，上行和下行占41%，覆盖了1070万受益人。

2021年没有新的MSSP参与者，因为在大流行期间CMS不允许新的申请。2018年，CMS推出成功之道这限制了ACO承担下行风险的时间，并改变了分担成本节省的公式。这些要求导致一些aco退出了该项目。

商业支付者继续与供应商合作，为会员提供类似aco的安排。这些安排涵盖了护理的总成本和质量指标，项目往往在较长时间内有广泛的成本措施，比如在五年内将护理的总成本降低10%。2020年12月，山间保健和联合保健宣布了一项ACO，旨在改善医疗保险优势人群的医疗协调和健康指标。

CMS于2019年底推出了下一代ACO模型。类似aco的模型叫做全球及专业直接承包接受了2022年开始日期的申请，但宣布2021年将不接受新的申请。这种下行风险模型提供了灵活的现金流、更可预测的成本目标和很少的质量指标。

一些组织可能希望通过捆绑支付开始逐步进入ACO世界。ACO的负面风险评估应包括对参与者的市场和组织的详细审查。组织需要制定具体的分析和临床策略，以确保ACO安排的成功。获取知识的一种方法是参与试点项目，学习过程，评估风险承受能力和管理人口的能力。

不断发展的改进过程:为医疗保健支付者和提供者重置性能标准

上述三种付款人-提供人安排有几个共同的主线。在每一个项目中，支付者和提供者必须找出如何合作以改进流程。他们必须就一套质量、效率和/或患者满意度指标达成一致，以此来衡量绩效。然后，组织必须采用一种系统来实施、衡量和维持成本结构的改进，使组织能够从更大比例的共享储蓄支付中获利。

尽管CMS在2020年由于COVID-19暂停了付费-提供者项目，但暂停很可能是暂时的。组织应该继续与支付方合作，支持项目以提高质量，降低成本，继续改进过程。

更多的阅读

你想了解更多关于这个主题的信息吗?以下是我们推荐的一些文章:

1. 今天的五大医疗保健支付人财务机会
2. 卫生系统应对COVID-19金融复苏的六项策略
3. 面向支付者的医疗保健分析:如何通过转移财务风险而繁荣发展
4. 《科技促进成功的四种方式》
5. 成为数据驱动型支付机构的六个挑战

幻灯片

您愿意使用或分享这些概念吗?下载本演示文稿，突出重点。