今天的五大医疗保健支付人财务机会

在我的金融职业生涯中，我有机会在医疗保健支付方和提供者组织中工作。现在，我在一家公司工作，该公司与多种类型的医疗保健组织合作解决这些问题数据和促进改善。在本文中，我利用自己的财务经验，确定了支付方部门财务改善的五个关键机会领域，并为支付方首席财务官提供了一个框架，以构建优先考虑增长、战略建议和绩效管理的新业务模式。

新的商业模式必须解决成本、准入和质量问题

我们在一个有很多利益相关者的环境中运作。虽然每个人都能描述问题，但没有人能提出快速、简单的解决方案——这让医疗保健在2020年代的前景变得不明朗。2022卡塔尔世界杯赛程表时间现有的商业模式为我们行业的许多部门创造了增长，其中包括医疗保健18%美国国内生产总值(GDP)的一半。随着医疗保健消费经济的威胁不断增长，我们需要一种新的模式来解决成本、获取和质量问题。

新模式适应了所有利益相关方的需求(因为所有利益相关方都应该有份额风险)，以患者/成员为中心，并优先考虑简单性和一致性。也许，我们最好的新模型的例子是医疗保险的优势程序;它让成员们成为焦点，并在政府项目下与支付人和提供者分担风险。

目前，大多数美国人通过私人健康保险获得健康保险。大大小小的雇主都提供完全保险的团体计划或自筹资金的团体计划。根据人口普查局2017年的数据，私人医疗保险覆盖了67%的人口，而政府计划覆盖了约38%的人口。在美国大约1200家健康保险公司中，福布斯列出了前五名按美国会员数计算，2018年最大的支付国:

• 联合健康集团(4950万会员)。
• 《Anthem》(4020万名会员)。
• 安泰(与CVS合并;2220万个成员)。
• 信诺(1590万会员)。
• Humana(1400万会员)。

这些大型支付方感到降低成本、提高准入和质量的紧迫性。UnitedHealthcare在2018年第四季度的市场和使命中展示了这种决心新闻发布会上-对成本和质量的承诺的有力陈述:

“联合医疗提供全球医疗保健福利，服务于个人和雇主，以及医疗保险和医疗补助受益者。联合医疗致力于通过降低医疗总成本、提高所接受的医疗质量、改善健康和健康状况以及简化医疗保健体验，提高消费者获得的医疗保健价值。”

改善医疗保健支付人财务状况的五个机会

目前有五种改善财务状况的机会，可以帮助支付者对当今医疗保健环境中对新模式的需求做出回应:

1.了解《平价医疗法案》的影响

2014年，《平价医疗法案》(ACA)在各州建立了交易市场，引发了行业挑战。然而，2019年，新法规的调整期已经结束，许多美国最大的健康保险公司因亏损离开了个人市场。然而，那些调整了保费的保险公司现在在个人市场获利，而且在医疗补助和医疗保险市场的总体收入有所增加。医疗保险的优势和医疗护理管理由于政府付款人试图控制支出，计划继续增长。

以下例子显示了一些保险公司在新规下的利润:

• 经济顾问委员会于2018年3月发布了一份关于健康保险公司盈利能力的文件。报告指出，所有的健康保险公司都有望在未来一年获得更多利润。
• 的全国保险专员协会(NAIC)发布的2018年上半年财务数据显示，总体财务业绩稳定，利润率为3%。2017年6月与2018年6月相比，几个显著的趋势显示了变化:
  • 在过去的五年里，入学人数每年增长2%，总入学人数增长13%。
  • 每个会员每月(PMPM)保费增加了4.7%，PMPM索赔增加了2.6%。
  • 同期的行政费用增加了31%。
• 一个美国政府问责局(Government Accountability Office)(GAO)报告称，2016年，三大发行人合计占据了37个州80%以上的市场份额。这表明一个行业高度集中。联邦医疗保险优先计划的注册情况显示，前三家保险公司占据了55%的市场份额。这些保险公司是UnitedHealthcare(25%)、Humana(17%)和蓝十字/蓝盾(13%)。
• 我们看到了更多跨不同业务线的合并和收购，其重点是为会员提供服务和降低成本。最近的并购是CVS和Aetna，这是一家连锁药店和美国第三大健康保险公司的合并。在一个华尔街日报》在这篇文章中，CVS首席执行长拉里·梅洛(Larry Merlo)表示，合并后的公司将专注于通过提高消费者对处方方案的遵守程度、扩大会员基数以及通过实体店提供更多服务来降低医疗成本。

支付方首席财务官可以通过询问以下三个关键类别的问题，与医疗保健财务的当前状态保持同步:

• 增长:你们细分市场的潜在增长领域是什么?谁是竞争对手?(每个地区的市场都有不同的特点，但我们知道我们的人口正在老龄化，所以医疗保险优势市场应该是强劲的。CMS预计2019年医保优势计划的注册人数将增加11.5%。)
• 策略:哪些医疗保健公司会帮助我们降低成本或提供会员看重的服务?(一般来说，保险公司已经选择了他们提供的计划，而国家市场已经为交易所做出了决定。)现在关键的问题是，谁是我提供价值的最佳伙伴?
• 性能如何减少行政领域的开支?我们是否应该着眼于零基础支出并重新考虑任何支出领域?(行政费用的增加要求首席财务官解决跨供应商和付款人的一些具体问题，并从系统中消除浪费。)

2.为监管影响带来的潜在变化做好准备

ACA的命运是我们政治格局的一部分。我们听到有人呼吁废除和取代ACA，有人呼吁全民医保。这两种选择都可能给健康保险行业带来巨大的变化:

• 到2020年，政府可能恢复健康保险税，导致保费增加。当我在季末听取投资者简报时，大多数公司都在照常开展业务，没有对这种潜在的转变做出反应。在公司内部，首席财务官们正在考虑所有的选择，并收集应对所需的数据。
• 2019年4月，CMS宣布了医疗保险优势计划的最终规则，到2020年加薪2.5%。CMS还计划改变用于风险评分计算的遭遇数据量。目前的分数是使用25%的遭遇数据计算的，CMS希望将这一比例提高到50%。更完整和准确的遭遇数据可以降低风险得分，减少总体支付。CMS允许为慢性病患者提供补充福利的计划有更大的灵活性。
• 大型保险公司创造了创新模式，改善了对会员的照顾，并提供了收入来源。消费者在医疗保险优势中发现了医疗系统的质量、成本和导航的价值。消费者知道他们的成本，可以与一个供应商合作。支付者可以提供处方药、牙科、视力和健身保险。“联邦医疗保险优先计划已将‘管理式医疗’更名为‘医疗协调’，”顾问说Keckley保罗《凯克利报告》
• 2019年，大约有300家公司提供医疗保险优势产品。在某些情况下，提供商是在保险公司的帮助下或通过开办新的企业进入这一领域的。医疗保险优势模式为许多利益相关者提供了最佳价值。

关于当前和未来监管环境的影响，支付方首席财务官可以问以下问题:

• 增长:我们在医疗保险优势或医疗补助的政府世界中有选择吗?我们如何与政府合作，提升服务质素?
• 策略:我们能为有慢性疾病的医疗保险优先计划成员提供什么?新规定对偶遇数据有何影响?
• 性能:随着方法的改变，我们能否为监测人群的风险评分提供新的见解?

3.了解健康的社会决定因素如何影响会员的健康状况

健康的社会决定因素(SDoH)是财务团队的新领域，有望带来令人兴奋的变化。SDoH数据是索赔要求之外的，包括影响总体健康状况的条件和环境(例如，粮食获取、住房、交通、识字、家庭和社会网络以及影响健康的许多其他非医疗组成部分)。

医疗保健部门需要收集更多关于对人口健康影响的数据，这就产生了大量围绕SDoH的活动。SDoH试点工作存在于医疗补助管理医疗计划中，医疗保险继续扩大慢性病护理的选择。最近，两家大型支付方展示了他们的投资努力，这些投资将有利于社区的健康状况:

• 2019年1月,Kaiser Permanente宣布了总额2亿美元的计划，以解决加州奥克兰的住房不安全问题。这些建议是通过改善经济、社会和环境条件来改善健康成果的全面战略的一部分。
• UnitedHealthCare投资4亿多美元，帮助在18个州的80个社区建造4500套经济适用房，并提供现场健康生活支持。

收集SDoH数据的挑战将扩大在所有保健提供领域的作用，因为保健提供者将对人口进行调查，为医疗图表添加注释，提出问题，以帮助发现每个成员保持良好健康的障碍。最重要的是，SDoH数据需要由临床医生、护理经理和社会工作者访问，我们需要将成员与社区资源连接起来。2019年4月联合医疗和美国医学协会(AMA)公布了一项计划，将创建近24个与SDoH相关的新ICD-10代码。这些规范将使医疗保健部门收集SDoH的方式标准化，并增加临床医生的可及性。

首席财务官可以问关于SDoH的关键问题:

• 增长:使用“企业成长模式”能否帮助我们发展不同行业的业务?
• 开发的y:我们应该在哪些方面进行投资，以改善我们的会员和社区的结果?我们目前在SDoH做什么，我们未来的计划是什么?谁是最好的社区合作伙伴来帮助我们评估对我们的成员重要的重点领域?
• 性能:如何收集和使用资料?我们如何保持对特定领域的关注?干预措施的结果是什么?我们如何衡量这些结果?我们如何缩小护理方面的差距并改善健康状况?

4.关注提供者关系

支付者依赖提供者为其成员提供医疗服务。近年来，该行业重点关注基于价值的保健(VBC)，因为CMS为各种提供者(如医院和医生)实施了方案。措施被用来监控质量，质量差会造成经济后果。衡量指标包括患者经验、再入院率、死亡率和护理安全性(例如，医院获得性疾病的发生率)。

作为一项价值主张，VBC将护理质量与成本联系起来，为患者和健康计划成员提供更好的结果。重要的是，这一趋势迫使支付人和提供者之间进行讨论，因为双方都在努力改进。支付者和提供者在通过减少使用、预防疾病和避免并发症来强调质量方面有着共同的基础。支付者的索赔数据显示了会员接受治疗的所有地方。提供者需要这些数据是为了查看该成员的总护理费用。例如，如果没有全面的健康数据，一个医生小组可能不知道他们的病人去过不同的急诊科和紧急护理中心。

提供者和支付者需要合作设计支付计划并实现这些模型。健康计划熟悉风险的概念，随着风险转移到提供者，提供者需要对如何管理风险进行教育。

支付方可以就VBC如何影响其与供应商的关系提出以下问题:

• 增长:我们可否与供应商合作，设计能吸引更多会员的产品?我们能否在增加会员满意度的同时，减轻帐单的行政负担?
• 策略我们如何改善信息交流?我们的初级保健网络有多强大?网络中的缺口在哪里?
• 性能:我们如何监督和奖励我们的提供者?我们如何调整激励机制?当前的护理管理计划是如何执行的(结果)?我们怎样才能将结果提高50%呢?哪些基于价值的支付项目是成功的?

5.为未来趋势做好准备——巨大的挑战和不确定性

展望未来，医疗保健面临着巨大挑战，不确定性也在增加:

• 医疗保健需要转变解决人口需求的方式。2019年HBO节目，压力下的一个国家，描述了美国的医疗保健如何不能满足我们国家的需求，因为社会决定因素，如邮政编码，越来越多地决定着预期寿命。
• 全民医疗保险可能会改变市场，并取消大部分健康保险。这将取决于2020年的选举，并可能成为提供和支付医疗保健的最大威胁。
• 随着消费者在健康方面发挥更大作用，以及许多颠覆者(如谷歌和亚马逊)进入某些市场，激进的提议正在出现。整个市场正从住院治疗转向增加门诊和门诊治疗。
• 医疗保险优势显示了许多积极表现的指标，注册人数增长，增加的服务和额外的福利。多么地希望在服务费用(FFS)和医疗保险优势计划之间支付平价，这已经实现了。由于这些程序运行良好，它们可能是新模型的关键。
• 保健计划将继续优先发展基于价值的支付模式。
• 当亚利桑那共和报2019年4月，亚利桑那州尊严健康公司首席执行官琳达·亨特描述了医疗保健状况，并提出了关键问题:
  • 支付人，联邦政府，每个人都在寻找基于价值的护理——什么是合适的费用，合适的地点和合适的时间来照顾人们?
  • 我们如何少关注疾病，多关注健康?
• 亚马逊、摩根大通和伯克希尔哈撒韦公司成立了一个名为Haven的合作伙伴关系，专注于降低医疗成本的技术和其他措施。伯克希尔·哈撒韦公司首席执行官沃伦·巴菲特在一份报告中说:“不断膨胀的医疗成本就像一条饥饿的绦虫，吞噬着美国经济。摩根大通新闻稿。“我们都相信，把我们的集体资源用于国家最优秀的人才，可以及时遏制医疗保健成本的上涨，同时提高患者的满意度和结果。”

当医疗保健面临挑战和不确定性时，首席财务官可以问以下问题，以制定和建模潜在的新选项:

• 增长:我们怎样才能吸引新会员?我们需要什么技术和投资?
• 策略:谁是我们最重要的合作伙伴?我们是否已完成辛苦的工作(优点、弱点、机会和威胁)分析，可以为新产品提供方向?是什么驱使消费者决定购买健康保险?
• 性能:要监控的最重要指标是什么?

拥抱当今支付人的财务挑战:转型的机遇

付费公司的首席财务官可以通过本文中的问题来回顾他们在市场上的总体战略，招募每个组织的许多领域来分析趋势并分享结果。首席财务官和他们的团队可以在产品、新市场和计划的影响方面为他们的管理层提供有价值的见解。通过关注未来五年的许多机会，支付方首席财务官可以降低医疗保健成本，提高质量，并增加获得医疗保健的机会。

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