临床综合网络和ACOs:过去，现在和未来

本报告基于2018年由健康促进会人口健康管理和保健管理副总裁、医学博士、工商管理硕士艾米·弗莱斯特和健康促进会人口健康管理顾问乔纳斯·瓦纳姆举办的一场网络研讨会，题为“ACOs和cinos——它们从哪里开始，如何发展，下一步将向哪里发展?”世界杯葡萄牙vs加纳即时走地

目前的医疗保健增长率是不可持续的。事实上，它是联邦债务的最大驱动力在美国，医疗补助计划给州预算带来了巨大压力。随着医疗成本的快速增长，为员工群体提供自我保险的公司也在努力平衡预算。

ACO和临床综合网络的发展

ACOs和临床综合网络(CINs)是两种致力于解决成本上升问题的组织。随着aco和CINs的不断发展，转向基于价值的护理(VBC)的组织面临着不断变化的局面。本文将介绍ACO和CIN模型的发展，ACOs如今采用了哪些新工具来促进成功，以及从成功采用替代支付模型的组织中学到的经验教训。它还探讨了医疗保健专家对未来替代支付模式的看法，以及为满足这些不断变化的需求而开发的能力。尽管本文主要关注aco和CINs，但这只是当今使用的许多创新支付改革和合同模型中的两个。

为了应对不断增长的医疗费用和降低成本的政治压力，医疗保健机构正在进行长达数十年的支付改革。这一过程中的一个关键点发生在1932年，当时医疗保健费用委员会发布了一份具有里程碑意义的医疗报告研究．该报告建议“综合的医学实践，而不是独立的个体实践。”从那时起，如何实现这种整合的问题就一直困扰着医学界。

快进到20世纪70年代，通过了联邦HMO法1973年鼓励预付费医疗集团的发展，健康维护组织,独立医师协会，这些都是今天ACO结构的前身。当时，这些组织的建立是为了替代现有的服务医疗费用，将一系列医疗服务集中在一个组织中。hmo会提供这些服务按订户的需要向订户支付每月或每年定期确定并预先支付的固定费用。这些模型可以作为早期的aco和基于价值的支付的第一个例子。

20世纪90年代出现了管理式医疗时代，有时被称为“20世纪90年代的管理式医疗革命。“在此期间，保险公司与供应商签订了按限额付款的合同。当时，管理式医疗在保险风险方面几乎没有提供质量保证或保护，这导致了公众强烈反对来自患者和提供者。大约在同一时间，第一批CINs诞生了，促使司法部(DOJ)和联邦贸易委员会(FTC)制定了有关临床整合的标准并提供指导。

2007年，埃利奥特·费舍尔发表了一篇文章创建负责任的护理组织:扩展的医院医务人员"在《卫生事务》中，引入了负责任护理组织一词，并进入了负担得起的医疗法．同年，IHI开发了三重目标框架将重点放在改善患者体验、改善人群健康和降低医疗成本上。三重目标以及随后的四重目标是这段历史的一部分，并不是因为它们是VBC发展过程中具有里程碑意义的立法行为，而是因为它们为医疗改革提供了一个道德指南针。在今天的情况下，有超过1000个aco涉及3000万人的生命。这是十分之一的美国人。通往VBC的旅程还在继续。

ACOs和CINs: 101

CMS定义了一个华作为“在适用的联邦或州法律下认可和授权的法律实体，由合格的提供者团体组成，共同管理和协调对特定付费人群的护理。”虽然这是合法的CMS定义，但ACO并没有一个标准的行业定义。ACOs是自愿的或合法的实体，由医生和医院团体组成，共同承担医疗质量和医疗费用的责任。与传统的按服务收费的补偿模式不同，ACO直接将支付与护理结果和提供者以有效方式提供护理的能力挂钩。

aco之间有许多临床和管理共性，包括医疗保险aco、商业aco和医疗补助aco。临床上，aco有许多共同的特征:

• 标准化旨在减少临床变异的临床协议。
• 实现质量目标。
• 协调提供者之间的护理。
• 组织和优化广泛的护理管理。
• 确保适当的护理工作。
• 制定患者参与策略。

aco还共享以下管理特性:

• 创建并监视治理和伙伴关系操作。
• 确定核心临床、分析2022卡塔尔世界杯赛程表时间、IT和资源功能的解决方案。
• 监控质量和付款目标。
• 谈判和管理合同。
• 建立向参与者发放财务付款的程序。

ACO合同

尽管ACO具有这些临床和管理特征，但根据ACO的类型(例如，医疗保健、商业或医疗补助)，合同可能存在很大差异。虽然因此很难做出概括，但所有aco之间的一个共同主题是减少特定人群的总护理成本的共同契约目标。尽管合同在细节上可能有很大的不同，但共同的组成部分包括以下几点:

• 最小/最大储蓄率。
• 质量得分。
• Attribution-retrospective与前瞻性。
• 演出期间和增加时间表。
• 数据访问。
• 合同评审的规定。

在审查或谈判合约时，合约主任应问以下问题:

• 基准:使用什么基准?这是一种区域性的成本趋势吗?它是基于患者的历史费用吗?它能解释市场收益不足的原因吗?
• 最小/最大储蓄率最低和最高储蓄率是多少?这些是如何随时间变化的?它们是稳定的还是上升的?
• 质量测量:合同中如何衡量质量?这有什么可商量的?合同中的质量报告程序是什么?
• 归因:如何管理归因?(前瞻性和回顾性方法都有合理的论据，但这是需要考虑的一个重要特征。)
• 性能时期:合同的履行期限是多长?它是否给组织足够的时间来保证战略的稳定性?
• 数据:在ACO合同中，组织可以访问多少数据?如何提供访问?
• 合同评审规定合同审查程序是怎样的?什么事情会引发积极的评价?

尽管aco和CINs都是具有相似目标的协作实体，但它们在结构方式上存在显著差异。ACO是基于合同的术语，其报酬与结果挂钩，而CIN是可以支持多个合同的组织机构。查看CIN的另一种方法是提供程序可以在其上形成ACO的平台。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测

联邦贸易委员会定义了一个CIN作为一种“医生和医院之间的结构化合作，以开发旨在提高医疗保健服务质量和效率的临床举措”。临床集成系统得到FTC的认可，并允许联合管理医疗合同，以加速医疗服务的改善。CIN的命名允许组获得以下好处:

• 使该集团有能力与付款人协商更优惠的利率，并提供保护，不受反托拉斯法的影响。
• 是否有适当的系统，使其参与者能够共享其患者群体的信息。
• 允许参与的医生和执业人员集体跟踪共享的患者群体，以优化质量和成本降低目标。

除了这些核心品质之外，每个CIN还有四个关键原则:

1. 供应商的责任:积极参与、参与和投入时间以提高临床质量(护理路径)和降低成本。
2. 供应商责任:如果供应商不符合CIN定义的质量和成本降低政策，CIN的参与标准会产生追索权。
3. 临床质量标准化:组织必须证明CIN随着时间的推移提高了质量和效率。
4. 资源使用组织必须努力达到质量标准化和成本效率。包括基础设施投资(IT)、有效的网络参与者(通过IT进行监控)和临床改善策略(护理管理和护理路径)。

除了这四个主要组成部分之外，CINs还允许在综合网络的四个主要领域进行更大的协调:财务和业务管理、法律结构和治理、信息技术和性能改进(图1)。

ACOs和CINs的进化

这些“可信赖医疗组织”是日益增长的在美国，有超过1000个aco，覆盖了3200多万人的生命。历史上，商业可获得补偿主要推动了这一增长，但该数字在2019年持平，而联邦医疗保险可获得补偿(Medicare ACOs)和联邦医疗补助可获得补偿(Medicaid ACOs)在较小程度上继续稳步上升(图2)。

除了最近医疗保险ACO的上升之外，涉及更多风险的医疗保险ACO模型也有显著增长。在图3中，左边的插图显示了风险最小的医疗共享储蓄计划(MSSP)ACO的轨迹，朝新一代治疗- ACO模型中最复杂和风险最高的。

右边的柱状图显示了每条赛道每年的入学率，说明了有超过1000万受益者加入MSSP的显著采用，以及下一代ACOs的入学率稳步增加。有趣的是，在2018年，21家机构选择了下行(或双面)风险CMS ACO，没有CMS ACO的经验，这表明机构不一定从最低风险模型开始。这些MSSP跟踪为保持支出低于目标的组织提供了不断增加的潜在奖金水平，并包括了高于预期支出的偿还罚款。

展望aco的未来

从这些数字来看，很明显，cdo正朝着更大的风险、更大的财务回报迈进。但是，aco的下一步是什么?CMS管理员Seema Verma说在2018年5月举行的美国医院协会年度会员会议上，“我们正在努力实现竞争和更好的价值，放弃按服务收费的方式，转向基于价值的体系，重视价值而非数量。我们还想考虑建立一个真正的竞争市场的模式，在这个市场中，提供者以价格和质量为基础来争夺病人，而不再是定价的业务。我们还将确保我们的受益人在获得医疗服务时有动力去追求价值。”

同样，医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)主任亚当·贝勒(Adam Boehler)也采取了一种措施对首席执行官采取强硬措施说:“如果你不剪，那就让开，因为其他人会来剪的。”这些早期信号表明，为了创造一个真正有竞争力的市场，更强调首席执行官在游戏中有更多的风险。事实上，假设下行的金融风险是近期的主要组成部分对MSSP的修改于2018年12月成为最终版本．这些更改将重新命名程序成功的途径并要求大多数参与的互助组织在两年内承担基本轨道的风险，在负责任的护理组织中更加强调“问责”。CMS计划于2019年7月对MSSP实施这些更改。

CINs的发展方向是什么?

将焦点转回到CINs上，一旦一组提供者实体形成了CIN并满足了法律要求，他们必须迅速行动，展示网络的价值。整合、专注于控制成本、转向基于价值的支付的趋势加剧了竞争，推动CINs增加其覆盖范围和网络服务。这导致了超级cin模型的增加，或者一个替代结构下的多个CINs(图1)。这些超级CINs的目标是允许更小的系统共享额外的服务和合同，同时扩大它们的运营成功和效率。随着合并和竞争的加剧，扩大规模的能力变得越来越必要。

那么多关于ACO模型及其演变的讨论引出了一个问题:ACO有效吗?也就是说，它们是否改善了医疗服务，降低了医疗服务的总成本?简而言之，结果喜忧参半。

根据最近的一份CMS出版，数据表明，完全向上的ACOs正在亏损，这主要是由医院主导的ACOs造成的(与医生主导的ACOs相反，后者确实节省了资金)。CMS数据还显示，双面风险ACOs可以节省成本。可能比哪些aco在赔钱，哪些在赚钱更能说明问题的是，实际的净影响相对较小。相对于CMS的总预算，4900万美元用于单边风险ACOs和3300万美元用于单边风险ACOs的净影响，这些数字只是九牛一毛。

然而，最近的医学文献表明，MSSP ACOs有更显著的节约作用新英格兰医学杂志表明MSSP项目在2015年为联邦医疗保险净节省了2.56亿美元。,一个白皮书2018年8月发表在全国问责护理组织协会上的报告称，2013年至2015年，MSSP互助组织净节省了5.417亿美元。

ACO和CIN模式的成功支柱

从20世纪30年代早期到hmo，再到如今日益复杂的aco和CINs，这些替代支付模式的演变过程表明，随着时间的推移，这些提供商结构承担着越来越大的风险。现在比以往任何时候都更重要的是，看看这些风险承担群体成功的关键因素:

1. 知道最终目标．这是一项马拉松式的工作，持续不断地分发一致的愿景和成功的定义，随着时间的推移，将这些努力集中起来。
2. 教育和动员医生和利益相关者．在定义成功的方向时，涉众还必须意识到组织在这个框架中的位置。围绕这一进展提供教育，从接受到维持这一愿景至关重要。
3. 让病人成为向导．患者应该是成功的真正北方，作为支持任何人口健康工作的外部利益攸关方，并推动决策(例如，组织选择什么合同，组织如何看待基准等)。这些都应该以了解组织服务的特定患者群体为中心。
4. 为公式化的成功创建一个框架．最后，创建一个成功的框架是一个组织成功的最大关键之一。采用公式化的模型有助于促进运营成功的持续过程，驱动决策——包括参与什么付费模式，组织有什么机会改善临床人群，组织应该参与什么护理转换活动。图5显示了转换的示例框架。

aco和CINs的下一步是什么?

在探索了aco和CINs的演变之后，替代性支付模式的下一个世界是什么?需求在不断变化，需要新的能力来满足它们。以下是替代支付领域的一些变化:

1. 转向有目的的、积极的契约。企业必须在承包方面更具战略性。这将包括混合各种类型的合同和收入机会，如共享储蓄、PMPM奖金、护理管理PMPM和奖金费用结构，以产生全面的战略影响。这也意味着在承包操作、基准测试和归因方面有额外的深度。透明的历史数据将是推动这些对话的关键。此外，组织需要预先定义对质量度量的期望，以创建跨付款人的简单质量度量表。
2. 增加payer-provider集成．虽然付费-服务提供者集成已经有所增加，但这一趋势很可能会继续下去——唯一的问题是集成的级别将是什么。CINs和医疗服务提供者系统已经开始了联合医疗计划，但其他机构是否会与付费方竞争或联合起来支持新的诊所结构还有待观察。最终目标之间需要相互一致，以允许合作伙伴确定谁在什么操作中最有效。下一个前沿是重新强调雇主领域，这一领域的一些大型新参与者(如亚马逊、伯克希尔、摩根大通等)将更加关注创新。
3. 提高了定义影响人群的速度．随着速度和粒度的增加，组织开始知道针对谁、如何以及为什么。更好的工具提供更细粒度的数据，使组织能够跟踪患者群体的特定组成部分，并快速地建立干预措施(图6)。

4. 正在扩大的医疗补助VBC．一个乐观的趋势是VBC在医疗补助计划中的持续扩展。自ACA实施以来，医疗补助计划的注册人数增长了约30%。虽然许多州从事医疗补助管理医疗业务已经很长时间了，并且在医疗补助ACO模式上取得了早期的成功，但其他州才刚刚开始探索这项工作。医疗补助计划的扩大将继续呈上升趋势，并影响卫生系统在向VBC模式过渡时所做的投资，例如增加对健康和行为健康的社会决定因素的投资。
5. 日益复杂的数据。利用日益复杂的数据源和组件的能力是VBC成功的关键支柱。一个组织在访问和解释其风险合同数据方面做得越好，它就越有可能在其他支付模式中取得成功。关于健康的社会决定因素的数据越来越重要，越来越容易获得，再加上地理测绘数据，这是各组织迫切需要关注的一个领域，以便为弱势群体提供更好的护理。其他形式的数据将发挥越来越重要的作用，包括基因组数据、患者报告结果(PROMS)和来自患者可穿戴技术的数据。
6. 不断发展的护理管理模式．令人兴奋的变化正在护理管理中发生，预计在未来几年将会增加。护理经理将根据他们所服务的患者类型进行定制，利用不同的专业人员在他们的执照的顶部操作，针对特定人群进行护理管理。这可能意味着社会工作者为主要有心理问题的患者提供护理管理，来自特定社区的社区卫生工作者为这些社区提供护理管理，以及传统模式。这是一个有战略针对性地为不同患者群体提供护理的机会。

护理管理外包解决方案也在增加。2022卡塔尔世界杯赛程表时间虽然在过去，这意味着账单和技术支持，但现在的解决方案包括一整套服务。2022卡塔尔世界杯赛程表时间最后，是护理管理的数字化，包括使用机器学习对患者进行分层，有针对性干预的风险识别，以及远程医疗。这些都是护理管理方面令人兴奋的发展，将有助于支持不断发展的护理模式。

基于价值的护理之旅

VBC的发展历程可以追溯到1932年，一路上有许多坎坷、曲折和转折。虽然目标仍然遥不可及，但在提供更好的保健、降低保健成本和改善人口健康方面已经取得了很大进展，部分得益于付费改革模式的转变。

aco和CINs正在进化，未来还会有更多的变化。这些组织的类型和结构在不断变化的环境中不断变化。首席信息官和首席信息官必须开发新的战术和使用新的工具，以适应不断变化的法规、日益激烈的竞争和更有眼光的消费者。向战略契约、支付人和提供者整合、医疗补助扩展、不断发展的医疗管理模型和日益复杂的数据的转变都可能影响ACO和CIN模型的未来。随着负责任的护理模式继续转型，那些勇于承担风险、提供真正负责任的组织可能会引领以价值为基础的护理。

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