临床整合网络和ACOs:过去、现在和未来

本报告基于医学博士、工商管理硕士、健康催化剂人口健康管理和护理管理副总裁艾米·弗莱斯特和健康催化剂人口健康管理顾问乔纳斯·瓦纳姆2018年的网络研讨会，题为“ACOs和cins——它们从哪里开始，它们是如何演变的，以及它们下一步将走向何方?”世界杯葡萄牙vs加纳即时走地

目前医疗保健的增长速度是不可持续的。事实上，它是联邦债务的最大推手在美国，医疗补助给州预算带来了巨大的压力。由于医疗成本快速增长，为员工提供自我保险的公司也在努力平衡预算。

ACO与临床整合网络的演进

ACOs和临床综合网络(CINs)是两种致力于解决成本上升问题的组织。随着ACOs和CINs的不断发展，转向基于价值的护理(VBC)的组织面临着不断变化的环境。本文将介绍ACO和CIN模型的演变，ACOs今天使用哪些新工具来促进成功，以及从成功使用替代支付模型的组织中学到的经验教训。它还探讨了医疗保健专家认为的替代支付模式的未来会是什么样子，以及如何发展以满足这些不断变化的需求。尽管本文关注的是ACOs和CINs，但它们只是当今使用的许多创新支付改革和契约模型中的两种。

为了应对不断增长的医疗费用和降低成本的政治压力，医疗机构正在进行长达数十年的支付改革。这一过程中的一个关键点发生在1932年，当时医疗费用委员会发布了一份具有里程碑意义的医疗报告研究．该报告建议“综合的医学实践，而不是自主的个体实践。”从那时起，如何实现这种整合的问题一直困扰着医学界。

快进到20世纪70年代联邦健康维护组织法案1973年鼓励了预付费医疗集团的发展，健康维护组织,独立医师协会，这些都是今天蚁群结构的前身。当时，这些组织是作为现有收费医疗服务的替代方案而建立的，将一系列医疗服务集中在一个组织中。健康维护组织会提供这些服务“按需要向订户支付，以换取每月或每年定期确定并提前支付的固定费用。”这些模型可以作为早期的ACOs和基于价值的支付的第一个例子。

20世纪90年代带来了管理式医疗时代，有时被称为“20世纪90年代的管理式医疗革命。“在此期间，保险公司与供应商签订了按人头付款的合同。当时，管理式医疗在保险风险方面提供了很少的质量保证或保护，这导致了公众强烈反对来自患者和提供者。大约在同一时间，第一个CINs诞生了，促使司法部(DOJ)和联邦贸易委员会(FTC)制定了标准，并就临床整合提供指导。

2007年，埃利奥特·费雪发表了一篇文章创建负责任的护理组织:扩大医院医务人员在《卫生事务》杂志上，引入了负责任的医疗组织(ACOs)一词，并进入了平价医疗法案．同年，IHI开发了三重目标框架，将重点放在改善患者体验、改善人口健康和降低医疗成本上。“三重目标”和随后的“四重目标”是这段历史的一部分，不是因为它们是VBC发展过程中的里程碑式立法行为，而是因为它们为医疗改革提供了道德指南针。在今天的情况下，有1000多个aco，覆盖3000万人。这是十分之一的美国人。通往VBC的旅程还在继续发展。

ACOs和CINs: 101

CMS定义了一个华作为“根据适用的联邦或州法律认可和授权的法律实体，由合格的提供者团体组成，共同管理和协调对特定支付人群的护理。”虽然这是合法的CMS定义，但ACO并没有一个标准的行业定义。ACOs是自愿或法律实体，由医生和医院团体组成，共同承担人口质量和费用的责任。与传统的按服务收费报销模式不同，ACO直接将付款与护理结果和提供者以有效方式提供护理的能力联系起来。

ACOs之间有许多临床和管理共同点，包括医疗保险ACOs、商业ACOs和医疗补助ACOs。在临床上，ACOs有许多共同的特征:

• 标准化旨在减少临床变异的临床方案。
• 达到质量目标。
• 协调提供者之间的护理。
• 组织和优化广泛的护理管理。
• 确保适当的护理工作。
• 制定患者参与策略。

ACOs还共享以下管理特性:

• 创建并监控治理和伙伴关系操作。
• 确定核心临床、分析2022卡塔尔世界杯赛程表时间、IT和资源功能的解决方案。
• 监督质量和支付目标。
• 谈判和管理合同。
• 建立向参与者发放财务付款的程序。

ACO合同

尽管ACO共享这些临床和管理特征，但根据ACO的类型(即医疗保险、商业或医疗补助)，合同可能有很大差异。虽然因此很难一概而论，但所有ACOs之间的一个共同主题是降低特定人群的总护理成本的共同契约目标。虽然合同在具体细节上有很大差异，但常见的组成部分包括以下内容:

• 最低/最高储蓄率。
• 质量得分。
• 归因-回顾性vs.前瞻性。
• 绩效期和提升计划。
• 数据访问。
• 合同审查规定。

首席文书主任在审查或谈判合同时应提出以下问题:

• 基准:使用什么基准?这是一种区域成本趋势吗?它是基于归属患者的历史成本吗?它能解释市场上的收益不足吗?
• 最低/最高储蓄率:最低和最高储蓄率是多少?这些是如何随时间变化的?它们是稳定的，还是上升的?
• 质量测量:在合同中如何衡量质量?这有什么商量的余地吗?合同中的质量报告程序是什么?
• 归因:如何管理归因?(有合理的理由支持前瞻性和回顾性方法，但这是一个需要考虑的重要特征。)
• 性能时期:合同的履约期限是什么时候?它是否给了组织足够的时间来保证战略的稳定性?
• 数据:在ACO契约中，组织可以访问多少数据?如何提供访问?
• 合同审查条款:合同审查程序是怎样的?什么事件会引发正面评价?

尽管aco和CINs都是具有相似目标的协作实体，但它们在结构方式上存在显著差异。ACO是基于合同的术语，其报酬与结果挂钩，而CIN是可以支持多个合同的组织机构。查看CIN的另一种方法是提供商可以在其上形成ACO的平台。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测

联邦贸易委员会定义了一个CIN作为“医生和医院之间的结构化合作，以开发旨在提高医疗服务质量和效率的临床举措。”临床集成系统得到FTC的认可，并允许联合管理医疗合同，以加速医疗保健服务的改进。指定CIN可使组获得以下好处:

• 使该集团有能力与付款人协商更好的利率，并提供反托拉斯法的保护。
• 是否有适当的系统使他们的参与者能够共享关于他们患者群体的信息。
• 允许参与的医生和执业人员集体跟踪共享的患者群体，以优化质量和降低成本的目标。

除了这些核心品质外，每个CIN还有四个关键原则:

1. 供应商的责任:积极参与、参与及投入时间以提高临床质素(护理路径)和降低成本。
2. 供应商责任:如果供应商不符合CIN定义的质量和成本降低政策，CIN的参与标准将创建追索权。
3. 临床质量标准化:组织必须证明随着时间的推移，CIN提高了质量和效率。
4. 资源使用组织必须努力达到质量标准化和成本效率。包括基础设施投资(IT)、高效的网络参与者(通过IT进行监控)和临床改进策略(护理管理和护理路径)。

除了这四个主要组成部分之外，CINs还允许在集成网络的四个主要领域进行更好的协调:财务和业务管理、法律结构和治理、信息技术和性能改进(图1)。

ACOs和CINs的演化

这些“可信赖医疗组织”是日益增长的在美国，有1000多个ACOs，覆盖了3200多万人的生命。从历史上看，商业ACOs主要推动了这一增长，但这一数字在2019年趋于平缓，而医疗保险ACOs和医疗补助ACOs继续稳步上升(图2)。

除了最近增加的医疗保险ACO之外，涉及更多风险的医疗保险ACO模型也有显著增长。在图3中，左边的插图显示了最小的风险承担医保共享储蓄计划(MSSP)蚁群追踪，正朝下一代ACOs- ACO模型中最复杂和风险最高的模型。

右边的柱状图显示了每年每个轨道的注册人数，说明了有超过1000万受益者注册了MSSP，下一代ACOs的注册人数稳步增加。有趣的是，2018年有21家组织选择了下行(或双面)风险的CMS ACO，而之前没有CMS ACO经验，这表明组织不一定从最低风险模型开始。这些MSSP跟踪为保持支出低于目标的组织提供了不断增加的潜在奖金水平，并包括高于预期支出的还款惩罚。

展望ACOs的未来

看看这些数字，很明显，首席运营官们正朝着更大的财务回报转向更大的风险。但是，ACOs的下一步是什么?CMS管理员Seema Verma说在2018年5月举行的美国医院协会年度会员会议上，他说:“我们正在努力摆脱按服务收费的方式，转向基于价值的系统，以价值胜于数量，从而促进竞争和更好的价值。我们还想要考虑建立一个真正的竞争市场的模式，在这个市场中，供应商根据价格和质量争夺患者，并将政府从定价业务中移出。我们还将确保我们的受益人在获得医疗服务时有动力去追求价值。”

同样，医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)主任亚当·博勒(Adam Boehler)也采取了一种方法对ACOs采取强硬路线他说:“如果你不打算削减，那就让开，因为其他人会来削减的。”这些都是早期的信号，表明为了创造一个真正有竞争力的市场，更强调ACOs在游戏中拥有更多的皮肤。事实上，假设下行的金融风险是近期的主要组成部分对MSSP的修改于2018年12月成为最终版本．这些更改将重命名程序成功之道并要求大多数参与的ACOs在两年内在基本轨道上承担风险，在负责任的医疗机构中更加强调“问责制”。CMS计划于2019年7月对MSSP实施这些更改。

CINs将走向何方?

将焦点转回到CINs上，一旦一组提供商实体形成了CIN并满足了法律要求，他们必须迅速行动以展示网络的价值。整合的趋势、对控制成本的关注以及向基于价值的支付的转变正在加剧竞争，并推动CINs扩大其覆盖范围和网络服务。这导致了超级cin模型的增加，或者在一个替代结构下的多个cin(图1)。这些超级cin的目标是允许更小的系统共享额外的服务和合同，同时扩展它们的操作成功和效率。随着合并和竞争的加剧，规模能力变得越来越必要。

这么多关于ACO模型及其演变的讨论都回避了一个问题，ACO有效吗?也就是说，它们是否改善了医疗并降低了医疗总成本?简而言之，结果喜忧参半。

根据最近的一项研究CMS出版，数据表明，仅盈利的ACOs正在亏损，这主要是由以医院为基础的ACOs驱动的(与以医生为主导的ACOs相反，后者确实节省了资金)。CMS数据还显示，双边风险ACOs可以节省成本。可能比哪些ACOs在赔钱，哪些在赚钱更能说明问题的是，实际的净影响相对较小。相对于CMS的总预算，仅上行风险ACOs的4900万美元和双边风险ACOs的3300万美元的净影响，这些数字只是九牛一毛。

然而，最近的医学文献表明，MSSP ACOs的节省更为显著新英格兰医学杂志这表明MSSP计划在2015年为联邦医疗保险净节省了2.56亿美元。,一个白皮书2018年8月发表在全国问责护理组织协会上的报告显示，从2013年到2015年，MSSP ACOs净节省了5.417亿美元。

ACO和CIN模型成功的支柱

从20世纪30年代早期到hmo，再到今天日益复杂的ACOs和CINs，替代性支付模式的演变，这些提供商结构随着时间的推移承担了越来越大的风险。对于这些承担风险的群体来说，审视成功的关键要素比以往任何时候都更重要:

1. 知道最终目标．这是一项马拉松式的工作，持续地分发一致的愿景和对成功的定义，并随着时间的推移集中这些努力。
2. 教育和动员医生和利益相关者．在定义团队愿景的成功方向时，涉众还必须意识到组织在该框架中的位置。从采纳到维持这一愿景，围绕这一进步提供教育至关重要。
3. 以病人为向导．患者应该是成功的真正北方，作为支持任何人口健康努力并推动决策(例如，组织选择何种合同，组织如何看待基准，等等)的外部利益相关者。这些都应该以了解组织所服务的特定患者群体为中心。
4. 为公式化的成功创建一个框架．最后，创建一个成功的框架是一个组织长期成功的最大关键之一。采用公式化模型有助于促进持续的运营成功过程，从而推动决策——包括参与什么样的支付模式，组织有什么机会改善临床人群，以及组织应该参与什么样的护理转换活动。图5显示了转换的示例框架。

ACOs和CINs的下一步是什么?

在探索了ACOs和CINs的演变之后，替代支付模式的下一个世界是什么?需求在变化，需要新的能力来满足这些需求。以下是替代支付领域的一些变化:

1. 转向有目的的、积极的契约。组织必然需要在合同方面更具战略性。这将包括混合各种类型的合同和收入机会，如共享储蓄、PMPM奖金、护理管理PMPM和奖金费用结构，以实现整体战略影响。这也意味着在合同操作、基准测试和归属方面有额外的深度。推动这些对话的透明历史数据将是关键。此外，组织将需要定义对质量度量的预先期望，以创建跨支付者的简单质量度量表。
2. 增加支付者-提供者的集成．虽然已经有了付款人-提供者集成的增加，但这一趋势可能会继续下去——唯一的问题是集成的水平将会是什么。CINs和医疗服务提供商系统已经开始了联合医疗计划，但其他机构是否会参与竞争或加入支付方来支持新的诊所结构仍有待观察。最终目标之间需要有一个共同的一致性，以允许合作伙伴确定谁在哪些操作中最有效。下一个前沿是对雇主领域的重新强调，这一领域的一些大型新参与者(例如亚马逊、伯克希尔、摩根大通等)越来越关注创新。
3. 提高定义影响群体的速度．随着速度和粒度的增加，组织开始知道要针对谁、如何以及为什么。更好的工具提供更细粒度的数据，使组织能够跟踪患者群体的特定组成部分，并快速地建立干预措施(图6)。

4. 持续扩大医疗补助VBC．一个乐观的趋势是在医疗补助计划中不断扩大VBC。自平价医疗法案颁布以来，医疗补助计划的注册人数增长了约30%。虽然许多州已经从事医疗补助管理医疗业务很长时间，并在医疗补助ACO模式上取得了早期成功，但其他州才刚刚开始探索这项工作。医疗补助计划的扩大将继续呈上升趋势，并影响卫生系统在向VBC模式过渡时所做的投资，例如增加对健康和行为健康的社会决定因素的投资。
5. 越来越复杂的数据。利用日益复杂的数据源和组件的能力是VBC成功的关键支柱。一个组织越善于访问和解释关于其风险合同的数据，它就越有可能在替代支付模式中成功。关于健康的社会决定因素的数据越来越重要，越来越容易获得，再加上地理测绘数据，这是各组织必须重点关注的一个领域，以便为弱势群体提供更好的护理。其他形式的数据将发挥越来越重要的作用，包括基因组数据、患者报告结果(PROMS)以及来自患者可穿戴技术的数据。
6. 发展护理管理模式．令人兴奋的变化正在护理管理中发生，预计在未来几年还会增加。护理经理将根据他们所服务的患者类型进行量身定制，利用不同的专业人员在其执照的顶部操作，针对特定人群进行护理管理。这可能意味着为主要有心理社会问题的患者提供护理管理的社会工作者，来自特定社区的社区卫生工作者，针对这些社区进行护理管理，以及传统模式。这是一个有战略针对性地为不同患者群体提供护理的机会。

护理管理外包解决方案也在增加。2022卡塔尔世界杯赛程表时间在过去，这意味着计费和技术支持，而现在的解决方案包括全套服务。2022卡塔尔世界杯赛程表时间最后，是护理管理的数字化，包括使用机器学习对患者进行分层，针对性干预的风险识别，以及远程医疗。这些都是护理管理中令人兴奋的发展，将有助于支持不断发展的护理模式。

以价值为基础的护理之旅

VBC的历程可以追溯到1932年，一路上有许多颠簸、曲折和转折。虽然我们仍然无法到达目的地，但在提供更好的医疗、降低医疗成本和改善人口健康方面已经取得了很大进展，这在一定程度上得益于支付改革模式的转变。

ACOs和CINs正在发展，未来还会有更多的变化。这些组织的类型和结构在不断变化的环境中继续变化。ACOs和CINs必须开发新的策略和使用新的工具，以适应不断变化的法规、日益激烈的竞争和更挑剔的消费者。向战略合同、付款人和提供者整合、医疗补助扩张、不断发展的医疗管理模型和日益复杂的数据的转变都可能影响ACO和CIN模型的未来。随着负责任的医疗模式不断转变，那些勇于承担风险以提供真正负责任的组织可能会引领基于价值的医疗。

更多的阅读

你想了解更多关于这个话题的信息吗?以下是我们推荐的一些文章:

1. 将HIE数据与分析平台配对:四个关键改进类别世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测
2. 健康的社会决定因素:利用当今数据的工具
3. 基于价值的护理:成功的四个关键能力
4. 利用分析提高HCC编码准确性和风险调整的五个行动项目
5. ACOs:技术促进成功的四种方式

---

幻灯片

您愿意使用或分享这些概念吗?下载突出重点的演示文稿。

点击此处下载幻灯片

ACOs和CINs:过去、现在和未来从世界杯葡萄牙vs加纳即时走地