DKA风险预测工具有助于降低住院率

每年，超过12,700名儿科患者被诊断患有糖尿病酮症酸中毒(DKA)，这是一种危及生命的糖尿病并发症。德克萨斯儿童医院寻求一种准确预测DKA风险的方法，以便护理团队成员在这些患者遭受严重发作之前进行干预。

卫生系统最终组建了一个跨学科的高风险糖尿病团队，设计出院前和出院后的策略，并在使用延迟绑定™数据仓库构建的健康催化剂分析平台的帮助下制定风险预测工具。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测

患有1型糖尿病的儿童易患dka

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿童1型糖尿病中一种危及生命的并发症。虽然高血糖危机(DKA和高血糖高渗状态)的死亡率在1990年开始下降，但在2009年，高血糖危机导致2,417人死亡。¹在美国，每年有超过12700名儿科患者被诊断为DKA，治疗DKA的费用估计约为9000万美元。²DKA患者有共同的危险因素，包括女性、低社会经济地位、少数民族和HgA1c水平升高。^3.

德克萨斯儿童医院，被评为四大最佳儿童医院之一《美国新闻与世界报道》在儿童糖尿病的研究和治疗方面处于领先地位，每年评估2500多例糖尿病病例。它也是贝勒医学院(Baylor College of Medicine)的主要儿科培训基地。这一著名的儿童保健提供者决心大大减少我国最脆弱人群中因糖尿病引起的并发症。

迫切需要的是:儿童dka风险预测工具

虽然德州儿童医院投资开发了一种密切支持糖尿病患者的临床模式，但人们常常觉得缺少了一个关键部分，特别是对于那些社会经济环境困难或心理困难(如焦虑、抑郁或自卑)的患者。通常，这些孩子和他们的家人直到孩子因DKA入院，或者当他们的糖化血红蛋白(血糖控制的关键指标)超过11%时才会被发现。与低于7.5%的推荐值相去甚远。

德克萨斯儿童医院有一项简单而全面的任务:确保所有高风险的1型糖尿病患者得到他们所需的支持性护理。为了实现这一目标，它需要一种方法来识别这些风险最高的患者是谁。但是，虽然电子病历中记录了社会和心理因素，但这些因素很难找到，通常是嵌入在笔记中或记录在不同的地方。因此，德州儿童医院需要一种能够克服这些缺点的解决方案，利用社会心理风险因素来准确预测DKA的风险。

专门的护理团队和预测分析有助于预防dka

德克萨斯儿童医院最终成立了一个高风险护理过程小组(CPT)，整合到更大的糖尿病CPT中。这个跨学科的专家团体包括认证的糖尿病教育者、社会工作者、内分泌学家和心理学家以及数据分析师。在预测分析的帮助下，他们正在成为解决导致DKA的风险因素的非常有效的力量。

首先，我们决心解决各种问题，提供全面的门诊随访，最重要的是，制定计划，帮助弱势儿童根本不住院。团队还理解任何质量改进工作都应该被度量，这需要数据和分析。为了度量其自身工作的有效性，高风险CPT建立了可度量的、具体的、有时间限制的目标。这些包括:

• 将与糖尿病相关的住院人数从9.5%(基线)减少到2016年的7%，目标是到2018年减少到5%。
• 每年减少1%的DKA录取，目标是少于或等于5%。

开发DKA的预测风险模型。由于需要一种机制来预测患者患DKA的风险，研究小组求助于贝勒医学院(Baylor College of Medicine)的医生们早些时候创造的基础工作。贝勒临床医生开发并验证了新诊断为1型糖尿病的儿童血糖控制不良的社会心理风险指数(RIPGC)。⁴该工具在诊断后的第一年准确区分有和没有血糖控制不良和DKA高风险的儿童。

意识到新诊断糖尿病的RIPGC为指导糖尿病护理提供了有价值的信息，德克萨斯儿童医院建立了一个额外的目标，为至少90%的新诊断为1型糖尿病的患者记录RIPGC评分。RIPGC还作为1型糖尿病患者DKA风险预测评分的开发框架，这些患者患有糖尿病超过一年。这里的目标是每六个月记录一次下一年后续DKA事件的风险评分。

DKA风险计算

德克萨斯儿童医院在其倡议中获得了儿童糖尿病应用程序的帮助，该应用程序使用使用延迟绑定™数据仓库架构(EDW)构建的健康催化剂分析平台创建。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测分析平台在为DKA制定风险指世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测数方面发挥了关键作用，因为团队需要的不仅仅是电子病历中可用的临床数据。DKA的风险随着社会经济地位的增加而增加，因此除了临床数据、索赔数据和一年的诊所就诊次数外，他们还需要包括这些数据。EDW中全面的数据资源实现了准确的评分和自动评分。

风险评分的自动化是至关重要的。临床医生已经有相当数量的文件要完成每个病人的遭遇。将风险评分信息添加到EHR的流程图中，并要求临床医生记录和计算风险评分，永远不会导致准确预测和管理患者风险所需的一致性。虽然由于数据的复杂性，自动化系统的开发需要时间，并且需要分析师和数据架构师资源，但团队对自动化进行了投资，以确保整个护理团队有意义的数据的可靠性和可用性。

有了一个全面的可用数据集，研究小组花了大量的时间来定义风险增加的含义，重点关注那些风险增加的患者，并讨论导致风险增加的各种因素。一旦高风险CPT就导致风险增加的因素达成一致，该团队就开发了一种风险分层工具。为了验证风险评分，将该工具追溯应用于EDW中德克萨斯儿童医院自己的患者。通过使用分析和统计控制，该团队能够缩小选定的风险因素，并开发出一种真正具有预测性的工具。DKA的风险指数将患者分为四个风险等级:高风险、中度风险、轻度风险和最低风险。

现在，德克萨斯儿童医院有健康风险评估工具来识别DKA的高风险，并就资源、干预措施和旨在主动管理和调解患者风险的护理模式做出明智的决定(见图1)。

心理社会支持也能改善患者的预后

由于血糖控制不良和DKA受社会经济因素的影响很大，增加社会支持和改变医疗团队的方法可以进一步降低DKA的发生率。因此，德克萨斯儿童医院的护理团队包括社会工作者，以及一个高风险社会工作者的新角色，他们致力于支持那些在一年内两次或两次以上接受DKA治疗的患者。

从历史上看，诊所小组与家属的会议集中在护理合同上，该合同概述了患者为避免住院而需要遵守的医疗计划。采用不同的方法，社会工作者和心理学家与跨学科护理团队合作，重新构建与患者及其家属的对话，首先关注患者的目标和需求，同时将家庭纳入计划。这增加了患者的参与度，这对取得更好的结果至关重要。

社工还与德州儿童医院以外的个案管理人员合作。通过在制定DKA风险指数时使用索赔数据，德州儿童医院与德州儿童健康计划建立了积极的工作关系。社会工作者和病例管理人员共同努力，改善了病例管理的转诊流程，为入院的DKA患者和高糖化血红蛋白患者的转诊创造了便利的途径。两家机构的个案工作者和社会工作者现在定期相互通报最新情况，确保所有相关人员都了解患者的护理计划，并改善对风险最高的患者的护理。

最近一个具有挑战性的患者情况突出了熟练社会工作者的有效性，以及认识到社会经济和心理因素对患者结果的影响的重要性。去年，一名患有糖尿病的儿童因严重的DKA被送入德克萨斯儿童医院三次。每次DKA发作都很严重。这个孩子的营养严重受损，体重也下降了很多。很明显，这个孩子的家人无法照顾他，使他的生命处于危险之中。从历史上看，这种情况可能会导致向儿童保护服务机构提出申请。

在这种情况下，社会工作者能够发现更好地照顾孩子的障碍。孩子的父亲打好几份工，照顾孩子的阿姨不堪重负，觉得没有准备好管理孩子的胰岛素。社工激发了必要的支持，然后跟进，以确保阿姨有更好的准备来提供照顾。随后，孩子的糖化血红蛋白从11%下降到7%，阿姨能够帮助病人稳定营养，并增加一些急需的体重。最重要的是，这个孩子能够和爱他的家人呆在一起。

结果

通过对DKA风险的准确预测，熟练的社会工作者，跨学科团队的贡献，以及提高患者的参与度，德克萨斯儿童医院的高风险CPT正在改善1型糖尿病患者的预后。

• 每个财政年度经常性DKA入院人数相对减少30.9%。
• 在医疗中心校园，90%的新发1型糖尿病患者在他们的医疗图表中都有记录的RIPGC。
• 100%的1型糖尿病患者每6个月记录一次DKA风险指数。

“我们相信，在高风险社会工作者的支持下，我们的预测分析正在减少我们对DKA的接纳。更重要的是，我们正在帮助改善高危糖尿病患者的生活质量。”

- Kelly Fegan-Bohm，医学博士，文学士
糖尿病和内分泌学
共同领导高风险CPT

接下来是什么

德克萨斯儿童医院继续致力于减少与糖尿病相关的住院治疗，特别是DKA，并致力于降低DKA风险指数中高级别患者的百分比。儿童医院也在高风险的试点群体中测试干预措施。如果这些干预措施如预期的那样进一步降低DKA的发生率，它们将作为整个德克萨斯儿童医院的标准护理措施加以实施。

参考文献

1. 疾病预防控制中心。(2013)。1980-2009年美国因高血糖危机导致的潜在死亡人数
2. 近年来交换。(2015)。多国分析显示，糖尿病酮症酸中毒(DKA)率仍然很高的儿科患者．
3. 亚瑟-史密斯，J. A.，汤普森，M. J.，夏普，S. J.，沃尔特，F. M.(2011)。与儿童和年轻人糖尿病诊断中糖尿病酮症酸中毒相关的因素:一项系统综述。英国医学杂志。doi: 10.1136 / bmj.d4092
4. Schwartz, d.d.， Axelrad, m.e.， and Anderson, b.j.(2014)。1型糖尿病儿童和青少年glyƒcemic控制不良的社会心理风险指数儿童糖尿病，15(3), 190 - 197。doi: 10.1111 / pedi.12084

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