医疗保健的下一次革命:在医疗保险共享储蓄计划中寻找成功

2019年6月19日

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在过去的一个世纪里，一系列革命推动了美国医疗保健系统的发展，使医疗保健质量和结果在各个方面都有了显著的改善。尽管几十年来，医疗保健组织一直致力于向基于价值的护理转变，但数据显示，这种转变确实正在发生，按服务收费的模式正在下降。

医疗保险共享储蓄计划(MSSP)的新变化将有助于推动这一变化，因为MSSP的修订要求ACOs更早地承担更多的金融风险。本文涵盖以下主题:
1.历史上的重要时刻导致了今天的挑战。
2.为什么金融需求推动了我们经济模式的文化变革。
3.MSSP可以帮助医疗保健组织实现财务成功的方法。
4.如何利用数据开发更好的医疗保健服务系统。

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本文基于医学博士、MBA、Health Catalyst高级副总裁Will Caldwell 2019年的网络研讨会，题为“医疗保健的下一次革命:为什么新的MSSP修订现在比以往任何时候都重要。”世界杯葡萄牙vs加纳即时走地

数据是医疗保健下一次革命的催化剂。今天的医疗保健提供者和管理人员有一个难以置信的机会，可以参与到可能是一生中最大的社会转变中:从按服务付费(FFS)的支付模式转向基于价值的护理(VBC)。有效利用数据将促进这种转变。

2018年12月21日，CMS发布了最终规则医疗保险共享储蓄计划(MSSP)，加强财务激励这些“可信赖医疗组织”以推动改善结果。利用数据实现财务成功的卫生系统将获得发展，而其他系统将难以竞争。本文探讨了导致当前挑战的历史高点，为什么财务需求驱动我们经济模式中的文化变革，MSSP可以帮助医疗保健组织实现财务成功的方式，以及如何利用数据开发更好的医疗保健提供系统的想法。

一系列革命

在过去的一个世纪里，一系列革命推动了美国医疗保健系统的发展，使医疗保健质量和结果在各个方面都有了显著的改善。其中包括:

工业革命

20世纪初，工业革命带来了经济收益和税基，使政府得以创建医院、医学院和教育机构。因此，公共卫生开始改善儿童死亡率减少．

一个高质量的革命

在1900年到1930年之间，诸如Flexner报告该研究着眼于提供的医疗服务质量和医生接受的培训质量，它在医疗保健领域引发了一场质量革命。弗莱克斯纳报告的结果是，全国几乎一半的医学院和医院被关闭，并制定了相关程序，允许各州向医院和医学院颁发执照。这些变化促使儿童死亡率进一步下降。

巴氏消毒和卫生改进

在1948年,两个发展由于食品巴氏杀菌法的出现和卫生下水道系统的建立，儿童死亡率再次从20%到30%下降到2%到4%。这两项进展都不是人们通常认为的医疗保健，但它们推动了儿童死亡率的最大降幅，超过了其他任何公共卫生努力。在政府监管的刺激下，而非个人或公司，纳税人的钱促进了许多这些改进。

这些革命提高了医疗质量的标准，毫无疑问，今天的医疗体系比1900年要好得多。但是，看看基尼系数在美国，不平等现象正在加剧，我们还有更多的工作要做。问题是，“下一场革命是什么?”许多专家预测美国医疗系统正走向付费模式的革命，这将有助于将针针从FFS模式转移到VBC模式，为患者创造可扩展的、可持续的改善结果．在市场经济中，盈利能力不应仅仅被视为改进努力的结果，还应被视为实现成功和推动可持续成果的一种机制。

什么是基于“价值”的护理?

随着医疗保健组织转向VBC的压力越来越大，重要的是要记住，FFS模型和VBC模型之间存在一个频谱，该值在不同的系统中可能有不同的含义。Value的含义如下:

降低单位质量成本的能力。
临床患者预后持续改善。
提供医疗服务的患者整体幸福感。
适当利用服务。

虽然价值可以有很多含义，但数据管理是任何价值定义的核心。重要的是，医疗保健系统了解自己在FFS和VBC之间的位置，并知道五年后他们想要达到什么位置。

转向VBC是真的吗?

尽管医疗保健组织几十年来一直致力于向VBC发展，但数据显示，这种转变确实正在发生，FFS模型正在下降。根据医疗保健付费学习和行动网络”,百分比2017年，与基于价值的支付模式(共享储蓄、共享风险、捆绑支付、基于人口的支付)相关联的医疗保健支付总额占支付给提供商的总金额的34%，比2015年上升了23%。”此外,数据显示向价值的转变确实是真实的:采用FFS模式的企业比例从2016年的51.7%下降到2021年的25.4%。

向价值转移正在发挥作用，医疗保健支付方也在效仿:

约40%安泰保险公司的首席执行官称，款项将流向使用VBC的医生和提供者。安泰承诺到2020年将这一比例提高到75%。
Anthem有超过380亿美元在与基于价值的合同相关的支出中，占商业索赔的30%，约有4万供应商。
联合医疗拥有800多家VBC安排．2017年，支付方向医护人员支付了750亿美元，他们预计到2020年这一数字将增加到750亿美元。

2018年医疗保险

医疗保险了减少2018年的利用率超过10亿美元，并显示出其他有希望的迹象，包括:

在计算了支付给参保人的奖金后，MSSP的ACOs为医疗保险带来了3.14亿美元的净节省。
首席投资官获得了8亿美元的共享储蓄奖金。
34%的首席信息官获得了一些共享储蓄奖金。

克利夫·高斯是全美首席信息官协会的主席兼首席执行官，说“最近的结果表明，ACO已经出现了转机，这一证据消除了人们对ACO性能的困惑。ACOs的辛勤工作正在为患者、提供者和医疗保险信托基金带来回报。”,据CMS在美国，2019年医疗保险优势计划的选择数量将增加20%，达到市场上的3700多种选择，这是基于价值的模式将继续存在的另一个迹象。

成功之路:什么是MSSP?

MSSP是在2010年《平价医疗法案》(ACA)通过后创建的一种替代支付模式，并于2018年底进行了修订。该模式奖励实现质量指标和降低医疗支出的提供者和医院。MSSP的修订要求首席财务官更早地承担更多的财务风险，如果组织没有实现质量指标和成本节约，可能会产生费用，这表明一个重要的文化转变，将有助于将指针从FFS转移到VBC。

到2022年,CMS预计在美国医疗保健系统中，40%的被覆盖生命将成为医疗保险或医疗补助的一部分。随着MSSP的修订，全国的医疗补助计划都在效仿，采用类似的支付方法，要求医院和提供者承担更多的财务风险，改善人口健康，降低医疗成本。

医疗保险共享储蓄计划的成功

VBC分娩管理的共同重点包括提高护理质量和降低护理总成本。在提高护理质量方面，互助组织必须实现以下目标:

确定和填补整个连续体的护理差距。
有效针对高危人群的干预措施。
利用循证护理方案，减少护理质量的不必要变化。

在降低护理成本的过程中，互助组织必须实现以下目标:

改进风险识别、文档编制和基准测试。
根据医疗需要适当使用。
识别和减少供应商和设施之间不必要的成本差异。

联邦医疗保险共享储蓄计划("成功的途径)鼓励资产担保机构更快地向基于业绩的风险转型，并逐步增加储蓄。修订内容包括以下几个重要亮点:

在ACO的五年协议期内，风险评分的变化上限为正负3%。
基准测试将是区域性的，而不是全国性的。
ACO必须更快地进入下行风险，不允许ACO在上行风险轨道上停留超过2.5年。
参与者可能是“高收入”或“低收入”的首席执行官。
选择退出MSSP的供应商将受到一项奖励性薪酬制度(MIPS)。展望未来，MIPS项目将很难有良好的表现，费用计划中存在相当大的双边风险。
参加赛道的选项在图1中详细说明。

图1:新的MSSP轨道选项的摘要。

新MSSP如何成功

由于面临着更多的财务风险，首席财务官需要为成功制定计划。为此，首席信息官需要以下策略:

将病人的日常管理从医生转移到中级提供者。
围绕财务、临床和患者体验指标跟踪未来表现。
用新的服务模式提高初级保健经验。
利用数据进行驱动预测分析为特定人群。
规模扩大到超过10万人。
在护理模型设计中嵌入技术。

简单地拥有正确的技术，虽然这是共享储蓄模式成功的关键组成部分，但并不一定会推动采用或成功，这使得ACOs在护理模型设计中嵌入技术变得至关重要。不愿放弃FFS模式的医疗保健系统应记住以下几点:

如果对给定的人口来说，共享储蓄率大于营业利润率(加上额外的固定成本)，那么就有了参与该计划的经济动机。
使用技术来突出医生的行为可以提高系统内患者的留存率，减少不必要的使用或增加护理的变化。如果该系统能够将患者保留率从50%提高到60%，这就等于营业额增长了10%，这将抵消因减少不必要的护理而造成的收入损失。
卫生系统还需要记住，由于共享储蓄支付不被视为收入，它直接影响组织的贡献边际。

下一场医疗革命已经来临

ACA和其他监管改革鼓励医疗系统实现医疗数字化，但这些改革的成功好坏参半。虽然EMR的使用率很高，但数字化的推动也在供应商中引起了冷嘲热讽，他们认为技术是一种检查操作。电子病历是必要的交易工具，完成了它们设计的目的。随着医疗系统采用更智能的工具，这些工具可以利用数据来转变医疗保健，并产生真正的变化，这种愤世嫉俗的态度可能会转变为对推动医疗保健格局发生重要变化的可能性感到兴奋。

在新的和不断发展的监管要求中，这是护理第一线令人兴奋的时刻。早期要求承担更多金融风险的MSSP改革，是一种重要文化转变的开始。而且，由于其他支付者和医疗补助项目也在效仿，这可能是推动美国医疗体系摆脱FFS、最终向VBC倾斜所需的资金。接受这些变化并帮助引导它们向前发展的提供者和管理员可以产生可扩展的差异，影响无数人的生活。