从“按服务收费”向“基于价值的报销”转变的关键

2014年7月28日

文章总结

从“按服务收费”到“基于价值的报销”的转变对医疗保健有好有坏的影响。虽然这种转变最终将有助于卫生系统提供更高质量、更低成本的医疗服务，但对一些人来说，这种转变可能会带来财务灾难。此外，收入结构从商业支付者转向医疗保险和医疗补助也带来了一系列挑战。
然而，在这种转变中生存下来有三个关键:

1)有效管理共享储蓄计划，以最大限度地偿还。
2)提高运营成本。
3)增加病人量。

有了分析基础，卫生系统将能够应对并度过今天的医疗挑战。

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收入组合的转变:医疗保险、医疗补助和基于价值的医疗的兴起

向基于价值的支付过渡:三个关键挑战

从“按服务收费”向“基于价值的报销”转变的关键

应对这些挑战的分析基础设施

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向基于价值的报销和基于价值的护理模式的转变彻底改变了传统的医疗保健报销模式，导致提供商改变了他们为护理收费的方式。现在，医疗服务提供者的付费标准是他们所提供的医疗服务的价值，而不是他们所订购的检查和检查的数量(按服务收费)。在该行业等待联邦政府出台最终政策的同时，有一件事是肯定的——基于价值的方法的趋势将继续下去。

这些改变大部分都是姗姗姗迟的，而且非常令人兴奋，因为它通过强制要求以更低的成本提供更好的护理，推动了医疗服务的改进。但对于无法达到要求分数的提供者和卫生系统来说，经济处罚和较低的补偿造成了巨大的经济负担。

收入组合的转变:医疗保险、医疗补助和基于价值的医疗的兴起

医院面临的第一个挑战是收入结构的转变，如下图所示。商业付款人的比例将继续缩小，而偿付率较低的付款人类型将增加。

图表显示了收入组合从商业支付者到政府支付者的转变 — 图1:收入结构从商业支付方向政府支付方的转变意味着医院的利润率更低。

随着婴儿潮一代人口的老龄化，医疗保险支出继续增长。但在同一时期，医疗补助的增长速度甚至更快。这一趋势很可能会持续下去，因为婴儿潮一代继续变老，而《平价医疗法案》授权的医疗补助扩张计划也将全面实施。

这种收入组合的变化会影响医院的底线，因为医疗保险和医疗补助患者通常都不赚钱。2011年，医院在医保患者身上的平均利润率为- 5%。越来越多的医疗保险业务给医院的收入带来了相当大的压力。

向基于价值的支付过渡:三个关键挑战

从按服务收费(FFS)报销制度向按价值报销制度的转变是卫生系统面临的最大财政挑战之一。尽管有太多与过渡相关的挑战，无法在一篇文章中充分介绍，但以下是前三个:

挑战#1:在服务收费环境中协调基于价值的支付

基于价值的支付合同尚处于起步阶段，大多数合同是根据共享储蓄模型构建的。共享储蓄安排各不相同，但它们通常通过向提供者提供他们实现的任何净储蓄的百分比来激励他们减少对特定患者群体的支出。的医疗保险共享储蓄计划是这种新模式最广为人知和标准化的例子。

对卫生系统来说，在这种安排下跟踪绩效是一项重大挑战，因为它需要同时跟踪两种截然不同的支付系统。联邦医疗保险继续以FFS为基础偿还卫生系统;然后，在年底，计算共享储蓄奖金。医疗保险将每个提供者与整个FFS人口的增长率相比较。如果一家医院比农民田间学校的居民做得好，他们就能得到一份节省下来的钱。医院在尝试预测这种基于价值的奖金时，必须在FFS世界中运作。

跟踪年底的共享储蓄报销要求卫生系统的会计能力要比现在的大多数系统复杂得多。以同样的方式解释所有的支付者和所有的患者是行不通的。医院必须了解责任医疗组织(ACO)中的每个病人，他们得到了什么服务，以及费用是多少。ACO环境要求提出重要的问题，例如，“对于每个确定的患者群体，我们的财务表现如何，与合同相比如何?”能力测量性能在这种粒度级别上，将需要比大多数卫生系统更复杂的IT能力。

挑战#2:跟踪各种质量度量

今天许多基于价值的激励和惩罚依赖于质量衡量。多年来，供应商已经提交了质量衡量方案，如医院住院病人质量报告(差),医院门诊质量报告(OQR)和医生质量报告系统(PQRS)。这些措施现在与惩罚和激励挂钩，这是一个新现象。这些新的基于价值的模式要求供应商证明他们达到了质量标准，并在削减成本的同时使患者受益。

供应商需要复杂的分析来帮助他们衡量每个患者群体的财务和质量表现。他们不想知道他们的报销金额会很低，但为时已晚。供应商希望在第一季度就了解情况，以便在年底前改善业绩。

要做到这一点，他们需要有能力测量性能在持续的基础上。此外，如果他们没有达到质量标准，他们需要能够查明原因:性能是否因工厂而异?哪些供应商表现最好，我们可以从他们身上学到什么?

对单个患者群体或单个质量测量进行这种水平的性能分析是一回事;当你考虑到卫生系统必须以多快的速度跟踪乘法时，就完全是另一回事了。例如:跟踪30天的再入院情况——这是一个很小但很重要的绩效衡量领域。在过去的几年里，医疗保险要求医院跟踪心脏病发作、心力衰竭和肺炎患者的30天再入院率。联邦医疗保险在这一要求上又增加了三个人群。许多私人支付方要求卫生系统跟踪其合同所涵盖人群的这一措施。卫生系统还必须跟踪90天的再入院率。这个30天再入院的例子因无数潜在的质量测量和患者群体而进一步复杂化，表明这一过程可能变得多么复杂。

挑战#3:在收入下降的情况下优化利润率

从农民田间学校到以价值为基础的补偿将需要数年的时间，而且短期内会造成伤害。要实现以价值为基础的目标，医院就必须减少患者的使用率，从而减少手术量和收入。下面的简单图表说明了这一趋势:

显示从按服务收费到按价值报销的转变的图表 — *图2:请注意为什么没有特定的时间单位来标记从按服务收费到基于价值的报销的过渡。没有人知道这个过程需要多长时间。*

这张图中没有具体的时间单位，因为我们不知道这个过程需要多长时间。但我们知道会有一个过渡期，在此期间，总收入可能会下降，因为医院的FFS收入压力的增长速度将快于通过基于价值的报销来增加收入的速度。这很可怕。