从按服务收费向基于价值的报销转变的关键

向基于价值的报销和基于价值的护理模式的转变颠覆了传统的医疗保健报销模式，导致提供者改变了他们为护理开具账单的方式。现在，医疗服务提供者的报酬是基于他们提供的医疗服务的价值，而不是根据他们预约的就诊和检测的次数来支付(服务付费)。尽管该行业在等待联邦政府的最终政策，但有一件事是肯定的——基于价值的方法的趋势将继续下去。

这些变革大都是姗姗姗迟的，也是令人振奋的，因为它通过要求以更低的成本提供更好的医疗服务，推动了医疗服务的改善。但对于无法达到要求分数的医疗服务提供者和卫生系统来说，经济处罚和较低的补偿造成了巨大的财政负担。

转变收入组合:医疗保险、医疗补助和基于价值的医疗的兴起

医院面临的第一个挑战是改变收入结构，如下图所示。商业付款人的百分比将继续减少，而偿还率较低的付款人类型将增加。

随着婴儿潮一代人口的老龄化，医疗保险支出继续增长。但在同一时期，医疗补助的增长速度甚至更快。随着婴儿潮时期出生的人继续变老，以及《平价医疗法案》(Affordable Care Act)授权的医疗补助(Medicaid)扩大计划全面实施，这种趋势很可能会继续下去。

这种收入组合的变化影响了医院的底线，因为联邦医疗保险和联邦医疗补助的患者通常是不赚钱的。2011年，医疗保险患者的平均利润率为- 5%。医疗保险业务比例的不断增长给医院的收入带来了相当大的压力。

向基于价值的支付方式过渡:三个关键挑战

从按服务收费(FFS)的报销制度向基于价值的报销制度的转变是卫生系统面临的最大财政挑战之一。虽然与转型相关的挑战太多，一篇文章无法充分涵盖，但以下是前三:

挑战#1:在收费服务环境中协调基于价值的支付

基于价值的支付合同正处于初级阶段，大多数合同是根据共享储蓄模式构建的。共享储蓄安排各不相同，但它们通常通过向提供者提供他们实现的净储蓄的一定比例，来激励提供者为特定的患者群体减少支出。的医疗保险共享储蓄计划是这种新模式最著名和标准化的例子。

对卫生系统来说，跟踪这种安排的表现是一项重大挑战，因为它需要同时跟踪两种截然不同的支付系统。联邦医疗保险继续以FFS为基础偿还卫生系统;然后，在年底，计算共享储蓄奖金。联邦医疗保险将每个医疗服务提供者的增长率与全体FFS人口的增长率相对照。如果一家医院比FFS人口做得好，他们就能从省下的钱中分得一杯。医院必须在FFS世界中运作，同时试图预测这种基于价值的奖金。

跟踪年底收到的共享储蓄报销要求卫生系统在会计能力方面比今天的大多数系统要复杂得多。用同样的方式来考虑所有的支付人和所有的病人是行不通的。医院必须了解负责任的医疗机构(ACO)中的每一个病人，他们得到的服务是什么，费用是多少。ACO环境需要问一些重要的问题，例如，“对于每个确定的患者群体，我们的财务业绩如何，与合同相比如何?”的能力测量性能在这种粒度级别上，将需要比大多数卫生系统更复杂的IT能力。

挑战#2:跟踪各种各样的质量度量

今天许多基于价值的激励和惩罚都依赖于质量衡量。多年来，供应商已经为诸如住院病人质量报告(差),医院门诊质量报告(OQR)和医生质量报告系统(PQRS)。这些措施现在与惩罚和激励挂钩，这是一个新现象。这些基于价值的新模式要求提供者证明他们达到了质量标准，并在削减成本的同时使患者受益。

医疗机构需要复杂的分析来帮助他们衡量每个患者群体的财务和质量表现。他们不想知道他们的补偿将是可怜的，但为时已晚。供应商希望在第一季度就知道情况，这样他们就能在年底前提高业绩。

要做到这一点，他们需要有能力测量性能持续的。此外，如果他们没有达到质量标准，他们需要能够查明原因:性能是否因设施而异?哪些供应商表现最好，可以从他们身上学到什么?

这是一件事处理这种水平的性能分析为单一的病人群体或单一的质量测量;当你考虑到一个卫生系统必须跟踪的测量数量的增长速度时，就完全是另一回事了。例如:跟踪30天的再入院情况——这是绩效衡量的一个小但重要的领域。在过去的几年里，医疗保险要求医院跟踪心脏病发作、心力衰竭和肺炎患者的30天再入院率。医疗保险在这一要求上增加了三个额外的人群。许多私人支付者要求卫生系统跟踪其合同所涵盖人口的这一措施。卫生系统还必须跟踪90天内的再入院率。这个30天再入院的例子因无数潜在的质量测量和患者群体而进一步复杂化，表明这个过程可以变得多么复杂。

挑战3:在收入下降的情况下优化利润

从FFS到基于价值的报销将需要数年时间，而且在短期内会造成伤害。要实现以价值为基础的目标，就需要医院减少其人群的使用率，从而减少其诊断量和收入。下面的简单图表说明了这一趋势:

这张图中没有包含具体的时间单位，因为我们不知道这个过程需要多长时间。但我们知道将会有一个过渡期，在此期间，总收入可能会下降，因为医院的FFS收入压力的增长将快于通过基于价值的报销实现的收入增长。这可能很可怕。

从按服务收费向基于价值的补偿转变的关键

在这一过渡阶段以及之后成功的最终关键是不断削减成本。在收入减少的情况下，医院必须尽可能提高利润率。为此，医院需要关注三个关键方面:

#1:有效地管理共享储蓄计划，以最大限度地补偿

医院必须与专业人士管理共享储蓄合同，才能有资格获得每一种可能的奖金。有效管理这些合同不仅可以获得共享的储蓄支付，还可以提高质量和降低成本。

#2:提高运营成本，更有效地提供医疗服务

在一个以价值为基础的环境中，任何对精简运营和消除浪费从系统中直接返回到医院，而不是付款人。医院必须发展出一种复杂的技术，以了解其成本结构的细节。减少每一类的浪费——源于不规范工作的浪费、不必要的订单和病人受伤——对于提高利润率是绝对必要的。

#3:增加患者数量

作为医院消除浪费提高质量，降低成本，它们将增加患者数量。支付者将看到某家医院是表现最好的医院，并将其纳入自己的网络。纳税人和即使是大老板沃尔玛(Wal-Mart)等公司正越来越关注这个问题;他们希望自己的员工和成员去绩效最高的设施接受护理，并激励他们这样做。增加患者数量是抵消基于价值的系统带来的程序数量损失的关键。

应对这些挑战的分析基础设施

卫生系统面临的与过渡有关的挑战似乎无法克服。实现医疗保健数据操作系统(DOS™)创建了一个分析基础，使应对这些挑战成为可能。DOS无法阻止婴儿潮一代涌入医疗保险行列，但它可以提供成功过渡到基于价值的报销所需的工具和洞察力:

• 了解完整的成本结构。
• 成功的共享储蓄安排。
• 自动跟踪质量度量。
• 提高性能。
• 简化操作。
• 减少浪费。
• 提高利润率。

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