通过改进识别和治疗方案降低败血症死亡率和LOS

在美国，每年有超过150万人因败血症接受治疗。每四名脓毒症患者中就有一人死亡，这使得改善早期识别和为患者提供及时治疗成为重中之重。医院和卫生系统继续寻求改善败血症患者的预后。

Allina Health是一个非盈利的医疗保健系统，拥有12家医院和90家诊所，全部为明尼苏达州和威斯康星州西部的患者提供服务。该系统此前实施了一个快速流程改进项目，使用了一个由三部分组成的包，重点关注败毒症的早期识别。然而，败血症死亡率仍然高于预期。在使用分析平台取代繁琐的手工评审流程后，Allina Hea世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测lth能够识别改进机会，并开发基于证据的流程来识别和治疗败血症。

识别和治疗是降低败血症死亡率的关键

在美国，每年有超过150万人因败血症接受治疗，四分之一的患者死亡。¹为了更好地了解和减少可预防的败血症死亡率，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)确定了公开报告的措施，包括循证的3小时和6小时败血症护理包，确定了对确诊为败血症的患者进行特定治疗和评估的时间。²

历史上，诊断败血症的金标准是全身炎症反应综合征(SIRS)。2016年，重症监护医学学会和欧洲重症监护医学学会发布了基于器官功能障碍的新的败血症临床定义，建议使用顺序器官功能衰竭(SOFA)评分作为指标。^3.

医院脓毒症改善工作的核心依赖于使用包，这是一组精选的元素，旨在简化有效管理严重脓毒症患者所需的复杂护理过程。实施捆绑元素减少了护理方面的差异，使改进团队能够创建一个降低败血症死亡率的可靠系统。⁴

Allina Health是一个非营利的医疗保健系统，致力于疾病的预防和治疗，并在明尼苏达州和威斯康星州西部提高个人、家庭和社区的健康水平。艾利纳保健通过其90多家诊所、12家医院，每年有超过109,000名住院病人和33.6万人次急诊就诊，为患者提供从出生到临终的全程服务。卫生系统专注于改善败血症的结果，以此为契机为患者提供更好的护理。

由于缺乏性能数据，改进工作受到限制

随着败血症成为一个国家卫生话题，Allina health实施了一个快速流程改进项目，使用了一个由三部分组成的包，重点是败血症的早期识别，但死亡率仍然高于预期。

经过进一步调查，Allina Health发现，整个系统中败血症护理的关键组成部分差异很大，包括:

• 临床医生对脓毒症核心措施所需的评估和干预措施的认识。
• 激活脓毒症警报(EMR内指示患者符合脓毒症标准的早期警报通知)的多个通常相互冲突的程序。
• 14种不同的败血症顺序集。

Allina使用的EMR中的电子筛查工具和警报系统是无效的，因为它们不在临床医生的工作流程中。当有记录的患者发现符合脓毒症治疗的纳入标准时，会触发警报，但脓毒症的护理记录位于EMR的不同部分，延误了脓毒症的及时识别和循证治疗的实施。

Allina Health缺乏可用于评估业绩的有意义的业绩数据。由于败血症的记录没有标准化，很难获得可用于指导改进工作的有意义的数据。为了了解绩效，Allina Health必须进行繁重的手工案例审查，延迟绩效反馈。即使在执行了手工病例审查之后，卫生系统在很大程度上也无法向提供者提供他们想要的数据，因为它无法共享特定于提供者的捆绑包遵从性，也无法将捆绑包元素的使用与患者结果联系起来。

为了改善败血症的结果，Allina Health需要更好地了解其性能，并改善为败血症患者提供的护理的一致性。

数据开启了改善败血症死亡率的途径

为了超越之前的败血症表现并改善其败血症患者的预后，Allina Health将改进工作提升为一个持续的项目，召集了一个改进团队，其成员包括医生领导、护理领导、质量专家和分析师。

为了提高护理的一致性，Allina Health开发并验证了标准脓毒症订单集，并在EMR中构建了订单集。Allina Health开发了七个与CMS核心措施密切相关的败血症捆绑包要素，在EMR中纳入决策支持工具，以支持捆绑包要素的及时交付，包括:

• 在时间零点后的三小时内获得初始乳酸，定义为患者就诊于急诊科(ED)的分诊时间。
• 确保在开始使用抗生素前的三小时内进行血液培养。
• 在时间开始后的三小时内和进行血液培养后给予适当的抗生素。
• 对符合脓毒性休克(持续低血压或乳酸水平大于或等于4 mmol/L)标准的患者在6小时内以30ml/kg的速度静脉输液。
• 在最初评估的六小时内获得重复乳酸。
• 给感染性休克患者使用适当的抗利尿药物。
• 完成并记录感染性休克患者静脉输液后的患者再评估。

在建立了全系统的脓毒症患者护理标准后，Allina Health制定了一个强有力的沟通和实施计划，向提供者和护理人员通报了脓毒症的七个一揽子要素，包括纳入标准和建议的治疗干预措施。还向为败血症患者提供护理的临床医生提供肘部支持和指导。

为了进一步支持改进工作，Allina Health确定需要额外的临床专家，创建了一个正式的败血症项目协调员角色。败血症项目协调员是注册护士(RN)，具有临床专业知识和性能改进技能。脓毒症项目协调人在确保方案与当前最佳实践一致的同时，监控绩效并促进护理点的流程改进工作。

为了深入了解可用于推动改进的败血症表现，Allina Health利用了Health Catalyst世界杯葡萄牙vs加纳即时走地^®数据操作系统(DOS™)平台，实现脓毒症改进应用程序。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测分析应用程序是为急诊、重症监护和住院单位的临床医生、医疗主任、运营主任和临床方案指导团队设计的。分析应用程序提供了近乎实时的可操作数据，以帮助提高对败血症的早期识别，对严重败血症的早期干预，以及对败血症休克的早期治疗，以降低死亡率、发病率和成本(见图1)。

通过分析应用程序提供的新见解，Allina Health对其数据进行了深入研究，发现超过85%的败血症患者是通过急诊科到达的，这导致对急诊科临床医生进行了额外的、有重点的教育努力，包括:

• 医生教育告知他们识别器官功能障碍、诊断由器官功能障碍确定的感染性休克所需的核心测量资格，以及当前循证的败血症干预措施。
• 护理教育侧重于在分诊时对败血症的早期识别和关键发现，以便与医生沟通，以促进败血症的早期干预。

根据急诊科的工作流程和文件，在EMR驱动干预措施中建立了全系统标准的败血症警报，包括:

• 根据SIRS标准和临床结果纳入标准。
• 指导护理人员应向医生传达的信息。
• 基于协议的护理干预以启动早期治疗。

使用分析应用程序，Allina Health能够近实时地监控性能，包括患者数量、急性程度、死亡率、LOS，以及单个患者、医生、护士和单位级别的成本。每月通过点对点对话、科室会议和标准信函提供关于脓毒症改善性能的正式反馈，从而能够提供关于包的使用如何影响患者结果的有意义的信息。

结果

通过应用这种全面的、数据驱动的方法来早期识别和减少脓毒症护理的变化，艾利纳健康多年的改善之旅已经实现了脓毒症患者的结果的显著改善，包括:

• 所有败血症患者的死亡率相对降低18.6%，医院LOS相对降低10.9%。
• 严重脓毒症和脓毒症休克患者的死亡率相对降低30.3%，医院LOS相对降低18.4%。
• 每年节省110万美元的成本，这是效率和严重脓毒症或脓毒症休克患者的医院LOS大幅减少的结果。

Allina Health取得了这些显著的改善，同时诊断出脓毒症的患者数量增加了30%以上，反映出对脓毒症的及时识别有所改善。

“败血症正在演变，改变是困难的。医生重视那些显示他们工作流程的变化如何影响病人护理的数据。例如，向医生展示使用脓毒症顺序集减少了可变性并改善了结果，增加了脓毒症顺序集的使用。提供相关数据和个人提供者反馈是我们教育和动员医生改变行为的工具。”

——医学博士Sandy J. Fritzlar
急诊医师
艾丽娜败血症项目的医疗主任

接下来是什么

作为正在进行的脓毒症改善项目的一部分，Allina继续监测绩效并提供反馈，与临床医生进行有意义的对话，以维持和进一步改善患者的结果，并随着新证据的出现进一步完善流程。

参考文献

1. 疾病控制和预防中心(2017)。使卫生保健更加安全．
2. Motzkus, c.a， & Lilly, c.m (n.d.)。败血症治疗的问责制——SEP-1核心措施．美国胸科医师学会。
3. 藤岛，S.(2016)。器官功能障碍是定义败血症的新标准。炎症与再生，36， 24.从检索https://www.ncbi.nlm。nih.gov / pmc /文章/ PMC5725936 /
4. 重症监护医学学会。(2015)。幸存脓毒症活动捆绑。