护理过渡改善减少30天全因再入院节省近200万美元

研究人员估计，仅在一年内，就有250亿至450亿美元被花费在可避免的并发症和不必要的再入院上，这是护理协调不足和护理过渡管理不足的结果。

在加大努力降低医院再入院率的同时，德克萨斯大学医学分部(UTMB)发现，它缺乏标准的出院流程来解决护理过渡，导致30天再入院率高于预期。为了解决这一问题，UTMB实施了几个护理协调项目，并利用其分析平台和分析应用程序来提高数据的准确性和及时性，以通知决策和监测性能。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测

医院再次入院

再次入院费用高昂，并可能对患者产生负面影响。再入院治疗四种高容量疾病的总医院费用为70亿美元:急性心肌梗死(AMI)、心力衰竭(HF)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺炎。¹

据估计，护理协调不足，包括护理过渡管理不足，造成可避免的并发症和不必要的再入院，造成250亿至450亿美元的浪费。²为了降低再入院率，医院必须提高护理过渡的有效性，包括解决沟通障碍，改善患者教育和临床医生问责制。^3.

UTMB在促进健康科学教育、研究和患者护理方面有着悠久的历史。它是德克萨斯州第一个学术健康中心，也是该州第一批医学、护理和相关健康科学学校的所在地。125年来，这所大学一直保持着一种前瞻性的精神，使它能够以创新的方式服务于它的学生、病人和德州及其他地区的人们。为了与这一重点保持一致，UTMB寻求通过降低医院再入院率来改善患者护理的方法。

克服缺乏一致性和透明度

UTMB认识到它的30天再入院率高于预期，这很可能是缺乏标准的出院流程和从医院到家庭的护理过渡的结果。此外，该组织在降低再入院率方面面临着一些与信息和护理协调相关的挑战。

例如，UTMB缺乏必要的数据来识别再次入院风险最高的患者，也无法查明导致再次入院的因素。患者的教育材料也不规范，导致患者收到的信息存在差异——没有明确的流程来确保患者理解所提供的材料。患者有时会被复杂的出院指令搞得不知所措，导致药物管理不当或不清楚哪些迹象和症状表明他们应该向医疗保健提供者寻求治疗。不同护理单位安排医院随访预约的流程不同，导致患者出院随访预约不一致。所有这些因素都使患者难以采取必要的措施来帮助自己恢复，避免额外的医疗干预。

对于医院和医疗机构来说，获取关于再入院率的准确数据需要多个步骤。这种复杂性使数据的可用性延迟了90天，对UTMB使用这些信息识别潜在问题和主动改进的能力产生了负面影响。

以数据驱动、协作的方式加强护理提供

在确定了障碍后，它面临着试图减少再入院的问题，UTMB决定需要标准化其出院流程，解决护理过渡，改善对识别改善机会所需的数据和分析的访问，并提高监测其在减少不必要的再入院有效性的能力。

CARE协作使流程标准化，并改善护理过渡

UTMB建立了CARE(有效控制可避免的再入院)合作，通过协调护理、改善初级保健、行为保健和专科护理的获取，以及改善标准流程和技术的利用，减少不必要的再入院。

多学科护理合作包括一名医生冠军和来自护士领导、医生、患者护理协调员、病例管理人员和社会工作者的关键利益相关者的参与。该小组每月开会确认项目的一致性和支持，确保沟通项目优先级，活动，并朝着减少再次入院的目标前进。通过CARE, UTMB建立了记录患者复杂性和共病诊断的标准流程，从而提高了临床文件的准确性，并更好地沟通患者的医疗需求。

UTMB还设计并实施了一个循证过程，通过BOOST项目(通过更安全的过渡为老年人提供更好的结果)来管理从医院到家庭的护理过渡，这是一套由医院医学协会开发的干预措施。BOOST包括识别高危患者的标准化工具，教育他们了解他们的病情和药物可能的副作用，安排随访预约，并在出院时进行药物和解，以确保出院时开出的药物不会与先前开出的药物产生有害的相互作用。⁴

患者助理员支持护理过渡

了解到护理协调的重要性，UTMB发展了病人护理促进者的角色，他们协调重新入院高风险患者的护理。

出院计划在患者入院后不久开始，使用8P风险评估筛查工具来确定哪些患者有最高的再次入院风险。8P风险评估在每个新患者入院的第一天完成，并记录在EMR中。有以下三项或三项以上指标的患者被认定为再次入院风险高:

• 多重用药，指服用十种以上的药物。
• 心理问题，如抑郁症。
• 慢性疾病的主要诊断，如癌症、既往中风、心力衰竭或糖尿病。
• 身体缺陷，如营养不良或条件不良
• 健康素养差，包括语言障碍或阅读技能差。
• 缺乏患者支持，如无家可归、社会孤立或没有初级保健提供者。
• 之前的住院，定义为过去六个月内非选择性入院。
• 潜在的姑息治疗，显示为晚期或进行性的，严重的疾病。

患者护理协调员每天都会收到一份高风险再次入院患者的名单，以及出院后30天内再次入院的患者名单。该列表用于患者住院期间的密集查房和病例管理，并用于出院后的随访电话。

患者护理协调员积极管理被筛查为高风险的患者，将可定制的护理计划纳入EMR，并纳入循证实践标准。标准化干预措施包括:

• 早期确定主要照顾者，如果不是患者，纳入教育会议和出院计划讨论。
• 关于疾病特异性慢性疾病的循证教学材料，如:糖尿病、COPD、心力衰竭或终末期肾脏疾病。可在EMR，教育材料介绍给患者在24小时内入院。这些材料使用了信号灯的概念，提供了患者出院后何时应联系其提供者的视觉和书面参考(绿色:保持当前计划，黄色:谨慎，红色:尽快寻求治疗)。还向患者提供了一项行动计划，概述了在恶化或出现新症状时应采取的措施和与谁接触。
• 在所有患者教育干预中使用回教方法，以验证患者或护理人员对复杂医疗信息和计划的理解。
• 由临床药师在入院和出院前进行药物和解，重点是消除任何不必要的药物，简化药物时间表，以提高依从性。
• 在电子病历中使用标准化的电子放电表格。提供者使用表格来概述出院随访计划，包括第一次预约的时间，以及专科医生或初级护理是否合适。
• 将社区资源或家庭卫生服务与社会孤立或资源有限的患者联系起来。

认识到确认患者对治疗计划的理解的重要性，以及回教方法在帮助改善患者护理过渡方面的有效性，医院范围内为提供者、护士和护理管理人员提供了关于回教方法的教育服务。

与出院时进行随访预约不同，出院后72小时内通过集中服务进行随访预约，让患者回家并在预约前安顿好。这就限制了重新安排或无意中安排重复预约的需要，并确保患者得到适当的服务安排(初级保健、行为保健或专业保健)。

增强数据以更好地做出决策

为了提高用于通知决策和监控性能的数据的准确性和及时性，UTMB决定使用Health Catalyst世界杯葡萄牙vs加纳即时走地^®分析平台和广泛的分析世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测应用程序套件，实现了Readmission Explorer分析应用程序(参见图1)。

分析应用程序为各种原因的再入院、计划外的再入院和急诊提供了UTMB可见性。这些信息每天更新，提供UTMB随时访问有意义的、可操作的数据。

使用分析应用程序，UTMB可以根据患者人口统计数据、出院状态、供应商和其他指标查看数据。UTMB使用分析应用程序来监测与再入院相关的趋势，识别正常或特殊原因的变异，并确定护理过渡可以进一步改善的区域，并进一步减少不必要的再入院。

例如，当数据表明心衰患者是再次入院的主要来源之一时，UTMB与门诊护理管理服务部门建立了合作关系，以制定一个重点计划，促进心衰诊断患者的平稳过渡。在对再次入院原因进行根本原因分析的结果支持下，为再次入院高风险的心衰患者提供的门诊服务包括过渡护理电话、家访、获得所需用品的协助，以及适当的持续护理管理服务。

从分析应用程序中获得的数据也包括在组织的平衡计分卡中，用于沟通30天全因再入院率降低的进展，进一步细化流程，并继续在整个系统中传播最佳实践。除了使用数据和分析，CARE协作组织每周进行详细的根本原因分析，以确定再次入院的原因，制定行动计划，解决再次入院事件的原因。

结果

UTMB实施了一种全面的、循证的、多学科的方法来改善护理的过渡，引入了一个新的角色来促进对有再次入院风险的患者的有效护理协调，并利用分析来更好地提供及时的决策。结合起来，这些改变增强了过渡过程，改善了患者的体验和结果。使用这种循证、数据驱动的方法，UTMB在护理过程的过渡方面取得了重大改进，产生了令人印象深刻的结果:

• 30天全因再入院率相对降低14.5%。
• 190万美元的成本避免，结果减少了30天全因再入院率。

“使用反馈教育和针对特定疾病的患者教育，使患者对其护理的理解发生了真正的变化，并提高了患者对护理和医生交流的满意度。”

——Brianna Salinas, MSN, RN, CNL
病人护理主持人

接下来是什么

在其成功的基础上，UTMB继续完善其护理过渡计划。未来的工作包括与长期护理、技术熟练的护理机构和家庭保健提供者合作，进一步完善门诊转诊，减少不必要的、昂贵的再次入院，在最合适的护理环境中提供必要的护理。

参考文献

1. 芬格尔，K. &华盛顿，R.(2015)。2009-2013年四种高容量疾病的再入院趋势，HCUP统计摘要#196．卫生保健研究和质量机构。
2. 卫生事务及卫生政策简报。(2012)。改善护理过渡．
3. 联合委员会。(2012)。护理的过渡:需要更有效的方法来继续病人护理．
4. 医院医学学会。(无日期)。推进成功的护理过渡以改善结果，为什么改善护理过渡很重要?