通过预测分析和流程重新设计减少再录取

执行概要

在出院的老年患者中，近20%的人会在30天内再次入院。¹重新入院正在成为卫生系统必须设法解决的一个问题，以提高医疗质量，并避免医疗保险对再次住院过多的医院施加惩罚。

Allina health——一个服务于明尼苏达州和威斯康星州的13家医院的卫生系统——认为患者应该在出院后得到最佳的后续护理和支持，从而最大限度地减少再次入院。阿利纳卫生决定将重点放在30天潜在可预防再入院(ppr)作为其全球结果衡量。ppr是根据再次入院与先前出院的临床关系来确定的。

3M健康信息系统(HIS)提供的软件得出了决定ppr的住院患者之间的临床关系。Allina Health利用PPR数据输出建立分析能力，以确定改善出院时护理协调的机会，并测试质量改善的想法。

Allina Health的多管齐下的减少PPRs的解决方案包括重新设计护理流程，实施预测分析来识别高危患者，使用分析来衡量干预措施的影响，以及对患者、家庭和临床医生进行教育。

阿利纳卫生的努力正在推动临床和财务成果取得可衡量的改善，包括:

• ppr总体减少10.3%
• 临床随访患者ppr降低27%
  在5天内
• 由于避免再次入院，可变成本减少370万美元

美国的重新入学问题

从美国医院出院的病人经常会因为同样的情况再次入院。事实上，近20%的老年患者出院后30天内返回，超过三分之一的患者在90天内返回。²这种再入院不仅会对患者的健康造成负面影响，还会给国家造成数十亿美元的损失。^3.

传统上，减少再入院的努力主要集中在医院，但今天的行业意识到，沿护理连续体的许多因素影响再入院。事实上，本可以避免的再入院背后的罪魁祸首是一个支离破碎的系统，它不能顺利地将患者从医院过渡到适当的后续护理。没有护理管理，患者经常对出院指示、正确服药或获得所需的后续护理感到困惑。

“有效减少可避免的再次入院”(RARE)运动决定通过关注那些被认为可以预防的再次住院来解决明尼苏达州的再次入院问题。⁴为此，RARE利用3M HIS软件确定的临床关系创建了全州范围内的明尼苏达州PPR报告。阿利纳卫生将其医院与该州其他医院进行了基准比较，并指出了总体减少小反刍兽疫的机会。Allina Health主动将软件引入公司，并开始研究小反刍兽疫的结果，以推动改进。

意识到PPR带来的后果，阿利纳健康——一个由26000名员工、5000名附属和受雇的医生、13家医院、90家诊所、16家药房和众多专业医疗服务组成的非营利性医疗体系——正在重新设计其流程，以更有效地管理出院时的护理过渡。通过确保患者在出院过渡期间获得所需的支持，阿利纳健康公司正在推进其使命，帮助明尼苏达州和威斯康辛州西部的人们过上更健康的生活。

确定allina健康公司的再入院问题

像全国许多卫生系统一样，阿利纳卫生必须准备好应对CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)对再次入院表现不佳的处罚，以及新兴的按结果付费报销模式。为了有效地做到这一点，阿利纳卫生的领导人需要了解卫生系统重新入院问题的范围。

Allina Health转向数据分析来揭示其重新入院的表现。具体来说，阿利纳卫生的领导人希望了解卫生系统在出院后7天内的再入院表现(一项全国性分析表明，40%的临床相关再入院发生在这段时间内)。Allina健康公司的分析显示，在2013年三个月的报告期内，492名患者在出院后7天内返回医院，其中225名患者在出院后4天内返回医院。这些统计数据清楚地向卫生系统领导人表明，他们需要在这关键的一周更好地管理对患者的护理。

然而，在一个庞大的卫生系统内协调减少重新入院的努力需要克服重大挑战。领导人们认识到，阿利纳卫生约40%的患者有复杂的出院需求，需要护理管理来实现成功的过渡;然而，卫生系统没有有效的方法来识别这些患者并将适当的护理资源集中在他们身上。使问题进一步复杂化的是，管理过渡所需的信息分布在电子健康记录(EHR)的不同位置和多种工具上。

此外，阿利纳卫生的分析显示，在病例发现过程中存在不可接受的差异。管理不同地点和不同专业护理的临床医生依赖不同的方法来确定哪些患者应该接受住院后护理和支持。阿利纳卫生的领导人认识到，病例发现的缺乏标准化可能是导致高再入院率的原因。

多管齐下防止再入院

阿利纳卫生通过设计包含四个关键领域的解决方案来应对重新入院的挑战:

• 护理流程重新设计
• 实现分析和预测模型
• 测量
• 教育和意识

护理流程重新设计

阿利纳卫生的领导人认识到，他们需要重新设计护理过渡过程，以降低ppr的风险。他们还认识到，从医院成功过渡需要患者和护理团队的积极参与。

因此，阿利纳卫生在两年内对整个系统的医院护理管理进行了重新设计。这种重新设计的关键是一个名为“过渡会议”(TC)的新流程——促进有再次入院风险的患者、护理团队和其他关键利益相关者之间的会议，以概述患者出院后继续护理的计划。患者、患者的照顾者或发言人、注册护士护理协调员或社会工作者，以及住院医生必须参加TC。适用时，其他护理团队成员(如初级护理提供者、康复服务提供者、熟练护理机构的代表、家庭健康、药剂师或营养师)也会参加会议。

TC的工作原理如下:

• 医院注册护士护理协调员或社会工作者会见患者和护理团队，收集患者的信息
  院前护理和服务。
• 然后，该护理协调员与跨学科医疗保健团队成员、患者和患者家属安排和协助TC。TC可以亲自进行，也可以通过电话或视频会议进行。
• 治疗结束后，护理协调员负责管理治疗期间制定的护理计划。他或她与患者和/或家庭和跨学科护理团队沟通最新情况。

阿利纳卫生组织领导人认识到，获得医生的参与对TC的成功至关重要。他们通过三个关键行动战略性地让医生参与进来:他们让医生参与到模型的开发中，他们确定了一个医生冠军，他在整个组织中传播模型的重要性，他们激励医生的参与。

持续改进这一技术流程仍然是阿利纳医疗团队的一个重要重点。通过参与的临床医生(医生、护士、药剂师、社会工作者等)的持续反馈，该团队确定了TC过程中的一些障碍。这些障碍包括时间限制、相互竞争的资源需求以及难以确定门诊环境的适当交接。该团队已经能够解决并纠正这些问题。

分析和预测模型的实现

在TC进程到位后，阿利纳卫生进一步努力。领导者们希望创建一个模型，使临床医生能够主动识别哪些患者将从TC中受益最大。他们认识到，分析和预测模型提供了一种前沿的方法来识别患者人群并将其划分为风险类别。

因此，Allina Health开发了一个再入院的预测模型，该模型使用电子健康记录(EHR)中的数据来为每个住院患者分配风险级别。该模型计算每个患者的再入院评分，以确定他或她的风险水平。艾琳娜健康公司(Allina Health)的算法识别出的高风险患者在30天内再次入院的几率为20%或更高。风险水平的计算考虑了患者的病史、人口统计信息、当前的临床数据以及之前对急诊科和住院服务的利用等因素。模型检验表明，该模型具有较高的预测精度(预测模型c统计量为0.729)。

Allina Health还实现了一个使用Health Catalyst的后期绑定™数据世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测仓库架构构建的分析平台。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地利用这个新平台，Allina Healt世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测h开发了患者普查分析，使护理点的临床医生能够快速识别可能受益于TC的患者(图1)。患者入院后24-48小时内的风险水平会显示在应用程序中。将数据以一种可操作的、可消化的格式传递给一线护理人员，使他们能够及时针对正确的患者进行TC过程。Allina Health让一线临床医生参与了仪表盘的设计，从而增加了他们与新系统的接触。

测量

分析还使阿利纳健康能够跟踪这些新项目和干预措施的有效性。团队成员确定了完成过渡会议的患者群体的关键临床变量。然后，他们使用第三方PPR软件，使用这些变量来比较接受TC治疗的患者和未接受TC治疗的患者的结果，从而衡量该项目在所有情况下30天内对再次入院的影响。然后，Allina Health将这些重新入院指标纳入其组织范围的记分卡。

教育和意识

阿利纳卫生的领导人认识到，再入院计划的成功将取决于患者和内部护理团队的积极参与。因此，该组织设计了TC流程来教育和支持患者，并向患者的家人或家庭护理人员提供相同的信息。阿利纳卫生还开发了标准化和易于理解的材料，以帮助在出院时教育和参与患者。

吸引护理团队参与是阿利纳健康项目同样重要的组成部分。因此，项目负责人指派一名团队成员专注于内部营销和提高主动性的意识。这个人开发描述计划目标和关键组成部分的材料，撰写时事通讯，并管理一个健壮的内部网站点(可在整个组织中访问)，该站点提供计划更新并存放所有相关的材料。

结果

自该方案于2012年4月启动以来，阿利纳卫生已为高危患者完成了11,969个tc - 5,805个，为中高危患者完成了4,370个，为低或中等风险患者完成了1,794个。因此，卫生系统在多个方面取得了积极成果。

可衡量的临床和财务结果改善包括:

ppr总体减少10.3%

在2015年1月至12月期间，Allina Health测量到参加过渡会议的所有风险类别患者的ppr显著降低。这个结果包括:

• 高危患者ppr降低4.3%
• 中度/高危患者ppr降低21.3%

在5天内进行临床随访的患者ppr降低27%

在2015年1月至12月期间，Allina Health发现出院5天内在诊所进行随访预约的患者ppr相对减少了27%，这令人印象深刻。

与基线相比，2015年由于避免再次入院，可变成本减少370万美元

通过比较改善期的实际再入院人数与所有高危患者的预期再入院人数，Allina Health计算出可变成本减少了370万美元。医疗系统将这些节省下来的钱归功于新的再入院项目。(结果基线为2013年1月- 12月)

“预测分析在识别有再次入院风险的患者方面处于最前沿。然而，重要的是要记住，以这种创新的方式将风险分配给患者不会有效，除非我们以一种实际的方式来重新设计护理流程。”

- - - - - -Amirav戴维
高级临床数据分析师
Allina健康

下一个是什么?

Allina Health已经计划扩大其再入院项目，并将这一过程纳入护理模式，使其更加可靠和有效。项目负责人还致力于改进预测分析，以提高他们有效管理高危人群的能力。

该项目一个特别重要的举措是将其他数据源集成到患者普查分析应用程序中。阿利纳健康计划纳入索赔数据，并随后与支付者进行更密切的合作。此外，该团队还试图将患者和家庭数据集成到应用程序中，从而使其更具双向性。研究团队认为，让数据对患者和家属更有意义、更有用，将有助于进一步降低再入院率。

参考文献

1、2。詹克斯，s.f.，威廉姆斯，m.v.，和科尔曼，E.A.(2009)。在医疗保险按服务收费项目中再次住院的患者。新英格兰医学杂志360(14), 1418 - 1428。Doi: 10.1056 / NEJMsa0803563
3.罗伯特·伍德·约翰逊基金会。(2013年3月)。实践中的改革:美国医疗保健系统如何减少可避免的再入院．
4.临床系统改进研究所，明尼苏达医院协会和Stratis健康。(2014年8月)。有效减少可避免的再入院．(2016年,3月21日)

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