循证医疗标准化降低肺炎死亡率和LOS

在美国，每年有超过40万名肺炎患者就诊于急诊室，近110万名住院患者，570多万名住院天数。每年有近5.1万名患者死于肺炎。在老年人中，社区获得性肺炎是一个日益严重的问题，目前已成为第四大死亡原因。

Piedmont Healthcare是一家服务于乔治亚州的非营利综合卫生系统，拥有多个疾病管理订单集，但该卫生系统缺乏统一的肺炎治疗护理路径。为治疗肺炎提供的护理往往不符合循证指南，例如抗生素的选择。这种一致性的缺乏增加了LOS和成本，而且缺乏具体病例的数据使肺炎治疗的统一最佳实践的开发具有挑战性。通过在分析的帮助下访问详细的病例数据，Piedmont能够识别和开发肺炎治疗的最佳实践，排除增加成本和降低整体护理质量的差异。

肺炎:一种代价高昂、危险的疾病

在美国，每年有超过40万名肺炎患者就诊于急诊室，近110万名住院患者和超过570万住院天数，导致每年近5.1万人死于肺炎。社区获得性肺炎是老年人中日益严重的问题，与肺炎相关的死亡在老年人死亡的主要原因中排名第四。^1、2

美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会制定了统一的社区获得性肺炎指南，主要供急诊医生、住院医生和初级保健医生使用。然而，广泛的文献评估表明，该指南也是专家咨询的一个适当起点。^3.

作为改善肺炎患者临床结果的全面举措的一部分，美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)和医院质量联盟(Hospital Quality Alliance)开始公开报告30天再入院率和肺炎死亡率指标，并对在这些指标上表现不佳的医院实施惩罚计划。⁴

Piedmont Healthcare是一家私立非营利组织，拥有11家医院、24个紧急护理中心、555个诊所地点和2000多名诊所成员，为乔治亚州的近200万名患者提供服务。Piedmont成立于100多年前，正在改变医疗保健，创建一个以最好的临床医生和独一无二的体验著称的目的地医疗保健系统，始终将患者放在首位。

缺乏数据阻碍了肺炎的标准化治疗

作为提高质量的持续努力的一部分，Piedmont寻求找到改善肺炎患者护理的机会。虽然Piedmont有一些肺炎表现的数据，但它缺乏改善表现所需的全面数据。Piedmont无法方便地监测肺炎患者的数量，因此很难评估护理的变化。评估具体干预措施对业绩的影响更具挑战性，使有针对性的改进活动难以完成。

皮埃蒙特有多个疾病管理命令集。然而，它缺乏肺炎特异性的护理途径，导致护理最佳实践存在很大差异。通常，提供的护理不符合循证指南，如抗生素的选择，护理不一致，缺乏一致性。这种一致性的缺乏增加了LOS和成本。

Piedmont指出，为了提高为肺炎患者提供的护理质量，它需要更好的数据和分析，以使其能够监测实践变化对患者结果的影响，同时排除增加成本的变化。

通过标准最佳做法降低肺炎死亡率

为了改善对肺炎患者的护理，Piedmont成立了一个跨专业肺炎临床标准化委员会，该委员会由代表整个系统肺炎护理各个方面的卫生保健专业人员组成。该委员会负责在整个组织中促进循证实践的文化，使用数据驱动的方法来持续改进。肺炎临床标准化委员会的目标是使用循证实践来改善为患者提供的护理，减少LOS，降低每个病例的成本，提高死亡率，并提高再入院率。

临床标准化委员会的成员包括来自皮埃蒙特某农村医院的内科医生冠军、肺科医生、急诊科医生、传染病医生、护理领导团队成员、病例管理人员、呼吸治疗师、药剂师、IT人员和质量改进专业人员。会员的选择是广泛和有目的的，以鼓励合作，建立信任，并参与内容知识的多样性。

Piedmont支持临床标准化委员会的改进工作，提供专门的改进专家。改进专家除了具有促进有效改进工作所需的性能改进技能外，还具有操作或临床知识。在这种支持下，委员会根据美国工业协会指南制定了循证肺炎护理途径。肺炎护理路径是一份教育和参考文件，为主要护理阶段确定了肺炎标准工作，包括:

• 在急诊科对接受治疗但未入院的病人进行护理。
• 急诊科病人的分类和处置。
• 对入院病人的护理(急性护理和出院准备)。

标准订单集是使用最新指南开发的。订单集是在EMR中建立的，为以下人群的临床标准化提供了基础:

• 急诊室对接受治疗但未入院的病人的分诊护理。
• 急诊科对可能需要住院的病人进行评估和治疗。
• 住院治疗住院病人的肺炎。

所有命令集都包括预选的标准护理干预措施。抗生素选择与美国工业协会指南一致，并基于疾病的严重程度，与国家败血症指南和Piedmont败血症顺序集一致。用于开发订单集的主要指导原则包括:

• 精简和标准化。新的护理途径简化了订购过程。供应商能够在两分钟内完成订单输入过程。
• 很容易访问Piedmont内部网的标准路径。
• 正常工作流程的一部分，并纳入最佳实践建议。

为了确保肺炎护理途径和订单集的广泛采用，Piedmont制定了一项全面的传播计划，概述了实施前、实施和实施后的活动。

• 是否有: Piedmont提供了关于实践变化的沟通，使用已建立的会议来提供关于标准护理路径的信息，以及支持护理路径和订单集中内容的证据。最经常为肺炎患者提供护理的临床医生经常收到关于计划中的变化的沟通。
• 实现:肺炎临床标准化委员会委员对工作单位进行了有针对性的巡视，重点鼓励使用肺炎护理路径和订单集，同时为临床医生提供支持。针对不断升级的问题制定了一种方法，委员会在发现问题后努力加以解决。
• 实现后:肺炎临床标准化委员会领导关注于支持提供者使用新的命令集，并演示标准护理和命令集对患者结果的影响。

为了提高Piedmont使用数据驱动方法进行改进的能力，该组织利用了Health Catalyst世界杯葡萄牙vs加纳即时走地^®分析平台和广泛的分析世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测应用程序套件，实现肺炎分析应用程序，提供关于其性能的全面数据(参见图1)。

分析应用程序帮助Piedmont推动努力，降低肺炎死亡率，提高肺炎相关的LOS、再入院率和每个病例的成本。分析应用程序的重点是提供数据，以改善肺炎患者的初步分诊/处置，抗菌药物的选择和时机，以及护理过渡计划的风险分层。

这是Piedmont第一次能够评估顺序集使用对患者结果的影响，并向提供者提供他们的具体表现数据，向他们展示他们的护理决策对患者结果的影响。例如，使用分析应用程序Piedmont能够审查抗生素选择，并能够比较所选抗生素的有效性，以及订单集的其他组成部分，对患者死亡率和LOS的影响。

有了详细的、可操作的数据，肺炎临床标准化委员会领导人就可以与拒绝采用新的护理路径和订单集的提供者进行个性化指导讨论。当使用订单集时，共享显示患者结果的数据非常强大，帮助Piedmont获得供应商对肺炎护理路径和订单集的购买。

为了改进数据和分析的使用，Piedmont增加了访问分析应用程序的人数，允许临床医生独立访问仪表板，以查看他们的护理路径、订单集利用率和患者的结果。

护理管理临床医生访问分析应用程序，使用它来识别仍在医院的肺炎患者。护理管理人员帮助确保订购了正确的订单集。在患者出院之前，护理经理协助及时与适当的提供者进行随访预约，并完成随访电话，以顺利完成护理过渡。

结果

在不到一年的时间里，使用这种协同数据驱动的方法，Piedmont在肺炎患者的预后方面取得了显著的改善，包括:

• 确诊为肺炎的成年患者死亡率相对降低56.5%，有医疗保险或65岁以上患者死亡率相对降低18.7%。
• 一年节省了22万美元，结果是所有年龄的肺炎确诊患者的LOS相对减少了9.3%。

这一成功的关键是使用特定于提供者的数据和基于证据的顺序集对患者结果的影响。这种方法使得Piedmont仅在6个月内就超过了系统范围内订单集利用率的目标。

接下来是什么

皮埃蒙特致力于保持持续的质量改进计划，致力于为诊断为肺炎的患者提供最高标准的护理。Piedmont每季度召开一次肺炎临床标准化委员会会议，以确保取得的成果得以持续，并进一步改善肺炎护理途径和订单集。皮埃蒙特计划将这些最佳做法推广到急诊科和门诊。

参考文献

1. 疾病控制和预防中心(2017)。肺炎．
2. 池田，爱叶，樱井，高桥，杨，K. S，津田，H.， Isonuma, H.(2011)。老年肺炎患者的死亡．Nihon Ronen Igakkai Zasshi, 48岁(3), 282 - 8。
3. 曼德尔，洛杉矶，文德林克，r.g.，安祖托，A.，巴特利特，J. G.，坎贝尔，g.d.，迪恩，北卡罗来纳州，…惠特尼，C.G.(2007)。美国传染病学会/美国胸科学会成人社区获得性肺炎管理共识指南．临床传染病，44(2) S27-S72。
4. 医疗保险和医疗补助服务中心。(2017)。结果测量．