社区卫生工作者的整合提高了护理管理的有效性

虽然提供医疗保健对保持健康和康复至关重要，但它并不是健康的唯一决定因素。其他因素，如社会心理因素和人们生活、工作和年龄所处的环境条件，可能会产生更大的影响。这些因素被称为健康的社会决定因素。现有证据发现，解决住房和食物等健康的社会决定因素，可以有效改善患者的健康结果，降低医疗成本。

健康的社会决定因素可对一个人的整体健康和生活质量产生重大影响。具有对健康产生负面影响的社会决定因素的患者，如缺乏交通工具和他们居住的地方，保持健康可能非常具有挑战性，通常依赖于急诊科(ED)的护理。在初级保健环境中接触和接触患者对于满足患者需求至关重要。社区卫生工作者作为弱势患者与医疗保健系统之间的桥梁，发挥了积极影响，减少了急诊科就诊和住院人数。

马萨诸塞州布里格姆总医院(massachusetts General Brigham，前身为Partners HealthCare)是一家位于波士顿的非营利医疗系统，它认识到满足弱势患者群体的需求是改善患者预后和降低成本的一个机会。通过其综合护理管理程序在改善向服务不足社区提供的护理方面，麻省总医院布里格姆系统取得了一些成功。麻省布里格姆总医院的学术医疗中心，布莱根妇女医院而且马萨诸塞州总医院，进行以社区卫生福利署角色为重点的试验;一种模式授权社区卫生工作者担任护理负责人，另一种模式将社区卫生工作者纳入护理团队。

社区卫生工作者:增强患者权能的帮手

健康的社会决定因素——人们出生、成长、生活、工作和衰老的条件——对个人的整体健康有重大影响。¹几十年来，在美国，社区卫生工作者(CHWs)一直是那些有复杂需求的人的一线、有文化能力的联络人，是弱势社区和医疗保健系统之间的桥梁

社区卫生工作者的积极影响可以通过急诊就诊人数的减少和住院人数的减少来衡量，所有这些都有充分的记录。然而，社区卫生工作者仍未得到充分利用，也未完全纳入护理团队。^2、3马萨诸塞州布里格姆总医院是一个总部位于马萨诸塞州波士顿的综合卫生系统，它认为社区卫生工作者是一个推进其使命并改善对服务不足患者群体的护理的机会。

马萨诸塞州布里格姆总医院是一家非营利性综合医疗保健系统，总部位于马萨诸塞州波士顿。卫生网络包括学术医疗中心、社区医院和卫生中心、医生执业和急性后护理设施。麻省布里格姆大学的人口健康团队是一个由麻省布里格姆大学的团队组成的团队，致力于研究和重新设计临床护理，以关注整个患者。该团队与当地临床医生密切合作，确定、测试和设计人口健康管理战略、计划和工具，并为所有患者群体管理全系统基于价值的护理战略。

社会因素阻碍获得医疗服务

麻省总院布里格姆iCMP是一个基于复杂、高风险患者的初级保健纵向护理管理计划。iCMP与患者和提供者合作，制定个人护理计划，以支持患者实现最佳健康和福祉。

传统上，iCMP依靠注册护士担任护理经理。随着iCMP开始发展，并为更多的患者提供护理管理，麻省总院布里格姆发现了一个机会，可以通过iCMP更好地满足社会支持差和社会需求未得到满足的弱势患者的需求。

这些服务不足的患者群体有一些共同特征:除了导致健康状况不佳的社会挑战外，每位患者都有慢性复杂的医疗问题。患者有时难以置信地大量使用急诊科进行初级护理，因为他们没有有效地与一致的初级护理团队合作。健康的社会决定因素往往是导致病人健康状况不佳的原因。布里格姆麻省总医院需要调整其护理模式，以更好地满足这些弱势患者的需求。

调整护理管理以服务弱势患者

为了更好地满足有复杂社会问题的弱势患者的需求，布里格姆麻省总医院开发了两种不同的模式，将CHW角色纳入iCMP。在一个地点，社区卫生工作者作为护理团队的领导者，为心理社会需求占主导地位的患者服务，并承担患者的工作量。在另一个地点，社工是护理小组的成员，与注册护士或社工护理经理一起工作。

社区卫生工作者与患者及其家人一起工作，他们的社会需求往往得不到满足，而非临床挑战正阻碍着他们的健康。CHW在诊所与病人一起工作，并根据病人的需要，进入社区，在一个方便的地方与病人见面，可以是在病人的家里、咖啡店或公园。社区卫生工作者与患者会面，讨论他们的近期目标，并努力更好地了解患者的独特情况，以制定适当的护理计划。

虽然较大的护理团队的目标往往集中在稳定或改善医疗状况，但患者的近期目标可能是不相关的。患者通常有食物不安全、住房需求、交通问题、儿童保育需求或对社区安全的担忧。社区卫生中心与患者及其家属合作解决这些问题，因为这些问题直接影响患者的整体健康和获得护理的机会。

在收集尽可能多的信息后，社区卫生工作者与护理团队和患者家属合作，确保患者获得所需的服务，以实现最佳的生活质量。CHW是家庭的倡导者，教他们如何使用医疗保健系统，以及如何获得社区服务，如公共交通、社会服务和教育。我们的目标是通过在连续的护理过程中接受服务，帮助患者充分发挥其潜力。

布里格姆将军使用健康催化剂世界杯葡萄牙vs加纳即时走地^®分析平台和广泛的分析世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测应用程序套件，以及电子病历，以监控接受iCMP护理的患者。布里格姆麻省总院可以评估CHW对患者结果和成本的影响，评估那些接受CHW支持的患者与对照组患者相比，项目后6个月的结果与项目前6个月的结果的差异。通过分析平台，麻省总医院布里格姆评估了P世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测MPM的成本、急诊科就诊次数和办公室缺席率，作为评估的指标。

结果

当CHW作为领导和护理团队的一部分时，CHW与iCMP的整合正在产生积极的结果。在比较项目后6个月的结果与项目前6个月的结果时:

• 当CHW发挥主导作用时，结果包括:
  • 与对照组相比，PMPM总医疗费用减少了664美元，急诊室就诊减少了11%。
• 当CHW作为护理团队的一部分时，结果包括:
  • 635美元更大的PMPM增加总医疗费用。然而，与对照组相比，有CHW团队成员的患者急诊科就诊次数减少了28%，办公室缺席率减少了11%。

“在我们的护理管理“三位一体模式”(注册护士、社工、社区卫生工作者担任组长)中加入社区卫生工作者，使iCMP能够扩大覆盖面，以支持有重大社会需求的高风险患者。”社区卫生工作者帮助患者解决了这些需求，使患者能够专注于他们的医疗问题。他们是我们不断发展的项目的真正资产。”

玛丽安Vienneau，护理管理项目主管

接下来是什么

麻省总医院布里格姆计划进一步扩大社区卫生工作者的参与，以更好地满足社会需求未得到满足的患者的特殊需求，并正在调整iCMP，以更好地满足有其他复杂问题的患者的需求。麻省总医院布里格姆也在评估一项针对多重用药患者(iCMP患者平均服用17种药物)的试点项目，并正在扩大其重症护理项目，以改善所有重症患者的生活和护理。

参考文献

1. 疾病预防及健康促进办公室。(2016)。健康的社会决定因素．Healthypeople.gov。
2. Klein, S. & Hostetter, M.(2015)。重点:将社区卫生工作者纳入护理团队．联邦基金。
3. 帕拉斯，s.w.，明哈斯，D, Pérez-Escamilla, R.，泰勒，L.，库里，L.， &布拉德利，E. H.(2013)。低收入和中等收入国家的社区卫生工作者:关于扩大规模和可持续性，我们知道些什么?美国公共卫生杂志，103(7) e74-e82。