在医疗保健中应用质量改进指南:五项原则

美国花18%然而，从某种程度上来说，美国在医疗保健方面的投入是其国内生产总值(GDP)的一半最健康的在所有的同类国家中。约1万亿美元被认为是浪费的支出，其中14%(1400亿美元)是由于医疗废物。医疗保健组织可以通过应用质量改进方法来改进流程，从而改变这种浪费的轨迹。

由于医疗保健是复杂的，许多业内人士认为，质量改进方法所建议的控制和标准化很难被行业采用。但是一般的质量改进方法——定义质量、制定改进措施、识别变化、使用控制图和运行计划-执行-研究-执行(PDSA)循环——已经成功地应用于医疗保健过程、医疗保健和健康。

适当的使用数据在适当的质量改进框架内进行分析，医疗保健组织可以科学有效地进行质量控制和改进。

医疗保健中的质量控制:五个指导原则

质量改进方法通常用于基于过程的农业和制造环境，但一些人认为这些方法不能应用于医疗保健，因为它的工艺性质。病人护理通常不被视为一个可以改进的过程。临床医生依靠他们的专业知识来照顾病人，每次针对一个病例做出量身定制的决定。提高医疗保健质量的最大障碍之一是不了解系统和流程可能与个性化护理共存。有了这种理解，质量改进工作可以集中在日常工作中，而临床医生仍然提供独特的患者护理。

在将质量改进方法和工具应用到医疗保健时，医疗保健组织应该考虑五个指导原则。

#1:通过实际的改进项目促进采用

简单地让临床医生接触有关质量改进的想法和讨论案例研究并不能激励他们采取改进措施。2022年世界杯预赛分组质量改进理论和方法通过实践改进工作更好地学习，并将其应用到实际的临床环境中。确定一个对临床医生很重要的领域，并创建改进平台，将促进采用。世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测

#2:定义质量并达成协议

在任何特定的环境中对质量的定义达成一致，确定了要度量什么以及如何收集关于这些度量的数据。医学研究所(IOM)开发了一个质量框架六大目标但定义质量最突出的一点是，衡量标准应该以患者为中心:“提供尊重并响应患者个人偏好、需求和价值观的护理，并确保患者价值观指导所有临床决策。”

质量的定义应该包括对患者重要的东西(患者报告的结果，简称PROs)。慢性疾病患者是否得到了最好的治疗?他们的生活质量如何?卫生系统仍在学习如何常规测量pro，以了解它们是否专注于对患者重要的改善。除了关注以患者为中心的护理维度，质量改进工作还关注安全性、有效性、效率和及时性。

国际移民组织的质量框架还从医疗保健公平的角度定义了质量:“提供不因性别、种族、地理位置和社会经济地位等个人特征而改变质量的护理。”一个好的质量操作定义将改善扩展到所有人群，并缩小保健公平差距。

#3:衡量改进，而不是问责

数据和测量电能质量改进，但这是医疗保健比其他行业更困难的地方。当临床医生第一次听到质量改善措施时，他们将其等同于绩效措施，这意味着问责。重要的是要将改进措施与问责措施区分开来。

问责制的衡量标准通常转换为百分比。例如，一个问责措施收集关于等待超过30分钟的急诊室病人的百分比的数据。管理人员有责任将等待时间控制在30分钟以内。改进措施以分钟为单位收集实际等待时间数据来度量系统(而不是人)的性能，因此流程可以改进．改进项目可能增加现有的度量工作负载，但是改进度量创建高价值的数据，从而导致显著的改进，最终节省时间和资源。

#4:使用质量改进框架和PDSA循环

一些框架已被用于改善保健质量:

• 六西格玛的DMAIC模型(定义、测量、分析、改进、控制)检查现有过程;其DMADV模型(定义、测量、分析、设计、验证)用于开发新工艺。
• 精益方法论强调患者的价值，然后关注影响成本和时间效率的过程的改进。
• 改进模式框架是由过程改进助理(API)，已经成为医疗保健领域最著名的框架。

改进模型框架建议，改进团队应提出三个基本问题:

1. 我们想要完成什么?这个问题确定了改进工作的目标，并确保收集到的数据与患者对质量的感知相关。
2. 我们如何知道改变是一种进步?这个问题为确定什么时候改变会导致持续改进建立了标准。
3. 我们可以做哪些改变来改善?这个问题引出PDSA循环，它测试小范围的变化或干预措施，看看它们对结果的影响。

为了回答这些问题，改进团队设定目标、目的和干预措施，以追求高价值的改进措施:

• 目标:高级别项目目标，用结果测量．例如:减少30天全因慢性阻塞性肺病(COPD)再入院。
• 目标:对总体目标有贡献的增量目标。一个改进项目可以有多个目标，每个目标都由过程度量确定。示例:可靠地识别患者，然后激活COPD护理包。
• 干预:为改善结果和过程措施的绩效而设计的系统或过程的变更。示例:培训医生使用COPD包。

每次干预都要经过PDSA循环，以测试其有效性，并使其适应特定的环境。

PDSA周期是医疗保健质量改进的支柱

虽然与其他方法相比，PDSA循环似乎过于简单，但在重复应用中，它是质量改进的支柱:

• 计划:建立目标，确定需要问什么问题，需要做什么预测，然后计划实施这个周期。
• 做:执行计划，记录问题和意料之外的观察，并开始数据分析。
• 研究:完成数据分析，将数据与预测进行比较，然后总结所学知识。
• 行动:确定要进行哪些更改以及下一个周期将是什么。

一个改进项目通常涉及多个PDSA循环。质量改进成功的关键是理解PDSA是一个迭代过程。在每个周期之后，改进团队评估相关干预的成功程度。在某一时刻，干预措施被采用或放弃，这表明该干预措施的PDSA周期的结束。然后团队就可以进行下一次干预了。达到全球目标，即完成了整体质量改进项目。

这一改进过程在Zafar和其他人最近的一篇论文中得到了很好的说明，该论文记录了10个干预措施中的36个PDSA循环改善项目减少COPD再入院。这是在医疗保健中适当应用质量改进的一个极好的例子，并展示了模型如何与目标、度量和变化理论一起工作。

正如PDSA循环供电质量改善，数据供电PDSA循环。改进团队研究数据以了解系统或过程中的问题，然后执行改进步骤。理解数据的变化是这项研究的一个重要组成部分。

5 .从数据的变化中学习

对改进模型框架的深入了解有助于团队完成改进目标。这些知识的一部分来自于对数据变化及其变化原因的理解。

有意和无意的数据变化

医疗保健过程包括有意和无意的变化。有意变化是故意决定以不同的方式做某事。它定义了以病人为中心的护理。临床医生有时抵制减少变异的想法，因为这是他们日常工作的一部分。他们故意给一个病人开一种剂量或治疗方法，又给另一个病人开另一种剂量或治疗方法。有意变动是一种可取的做法，也是工作描述的一部分。

为了识别和消除非预期变异，提出了变异理论。具有多组非预期变化的多个系统会产生显著的不必要成本。当同一诊所的几名临床医生针对同一问题开出不同的抗生素时，就会出现意想不到的变异。如果这种变化不是经过深思熟虑的，或者是出于习惯或方便，那么它就是无意的。但如果每个临床医生在他们的个人选择背后都有自己的理由并且这种变化继续下去，那么这就是有意为之的。

常见原因和特殊原因的变异

沃尔特·戴明将其理念提出了共同原因和特殊原因变异的概念。共同原因是影响所有人和结果的系统或过程的固有部分。特殊原因产生于只影响一小部分人或结果的特定环境。了解常见原因和特殊原因的变化有助于卫生系统确定它们可以做出的改变，从而实现改善。研究共同原因和特殊原因的变异是改进的基石，因为它显示了变异发生的原因，并提出了最有效的解决方法。休哈特的控制图方法提供了这种见解。

一个案例研究辛辛那提儿童医院医学中心的一项研究显示了特殊原因变异对导管相关血流感染(CA-BSIs)的影响。医院有多个改善项目，致力于解决与CA-BSI率相关的常见变化原因。在8年的时间里，它表现出了显著的改善，然后利率出人意料地超出了控制上限。医院进行了一系列调查研究，发现两个病房的特殊原因存在差异。它发现，一种新的医疗设备被引入，而不是系统的一部分。因为它是通过控制图进行监视，所以它能够确定问题发生的时间并消除特殊原因。控制图是卫生系统可用于从数据变化中学习的五种工具之一。

从数据变化中学习的工具

以下工具允许改进团队查看整个系统的状态，并使用数据变化所揭示的发现来审查和更改流程:

• 控制图:显示与特殊和常见原因相关的数据，并使团队能够通过删除特殊原因或更改常见原因来改进系统。
• 运行图:控制图的前身，包括随时间变化的度量的可视化显示。
• 频率图:用于可视化连续数据的数据模式(例如，等待时间、停留时间和每个案例的成本)。
• 帕累托图:用于可视化定性数据(例如，患者对护理和生活质量的看法)和关注改善努力。
• 散点图:用于可视化度量之间的关系。

医疗保健质量改进:从小事做起，做出大改变

美国医疗保健运营的复杂性以及大量的变化和浪费，使得质量改进计划的实施似乎遥不可及。但是，当系统使用本文中概述的五个原则作为指导时，从让临床医生接受到使用基于科学方法的改进框架，医疗保健质量的改善是可以实现的。卫生系统可以通过开始小规模的小规模检测并从这些检测中学习，来改变质量改进工作的动态和节奏。

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