人口健康管理:价值之路

本报告基于Chilmark Research首席执行官兼创始人John Moore于2019年8月7日举行的网络研讨会，题为“人口健康管理:价值之路”。

监管变化要求提供商承担更多风险，并拥有适当的IT基础设施。因此基于价值的保健(VBC)和人口健康管理(PHM)对未来的医疗保健技术和市场轨迹越来越重要。实现PHM目标需要大量的投资，组织仍在寻求更好地理解PHM前景，如何从中获得利益，以及如何从PHM战略的投资中获得积极的ROI。

定义人口健康管理:战略，而不是产品

人口健康管理是一项积极的、数据驱动的战略，重点是通过与社区合作实现的由财务关联的提供者组成的明确网络来改善特定人群的健康。围绕PHM的组织努力已经升级，以应对2010年通过的《平价医疗法案》(ACA)和人口风险从支付者转移到提供者的全国性价值倡议。医疗机构正在转向更积极主动的护理模式，以降低成本和提高质量。

卫生系统需要四个核心要素来实现PHM:

1. 企业数据仓库利用分析/算法和可视化工具来理解、跟踪和报告人口活动并衡量改进。
2. 一个互操作性引擎，从电子病历和其他来源提取数据，并提供洞察临床工作流程。
3. 护理管理，以解决流动部门的慢性护理，目标是降低使用成本。
4. 患者参与以实现自我护理(另一种降低使用成本的方法)。

遵循上述四个支柱，人口健康是一个参与系统(图1)。记录系统(基本软件/托管过程)往往是分层的，基于事务的，响应缓慢，具有较长的部署周期和内向焦点。另一方面，参与系统以面向患者的信息的形式提供从临床工作流程到人群的外展服务。参与系统方法帮助患者做出适当的卫生决策，最终扩展到卫生系统如何管理一个地区或社区内的人口。

人口健康管理如何演变?

从PHM 1.0(1990年代中期)到PHM 2.0(2012年左右)，再到PHM 3.0(2020年及以后)，人口健康管理能力在几十年里稳步扩大:

• PHM 1.0:最初的、不完整的解决方案(1.0)主要为付2022卡塔尔世界杯赛程表时间款人提供索赔驱动的分析报告，具有有限的可视化和分析，并且没有患者或社区参与功能。
• PMH 2.0:随着PHM 2.0的出现，可以2022卡塔尔世界杯赛程表时间满足前面描述的PHM四大支柱的许多需求的解决方案开始进入市场。2.0迭代增加了对多个数据源、预测分析、可视化和深入工具的关注，同时改善了临床工作流程中的见解交付，并增加了有限的护理管理和适度的参与功能。
• 到2020年初，PHM 3.0已经从支付者和提供者发展到一个市场不可知的焦点，PHM是一个真正开放的API/生态系统，位于一个健壮的企业数据仓库(EDW)和分析引擎，参与全护理连续体。3.0的底部(图2)包括输入到EDW的记录系统(包括家庭监视器、移动设备等)，其中通过FHIR和其他开放api进行数据聚合和规范化。然后，FHIR和api将分析见解和可视化提供给针对特定需求设计的一系列应用程序(例如，慢性疾病管理、利用管理、社区参与和患者参与)。

PHM还有什么挑战?

即使PHM发展到3.0，实施以人口为中心的战略仍然面临主要挑战:

• 建立一个临床集成的网络集成对于从门诊侧深入了解工作流程至关重要。
• 赢得最终用户的信任——有效地向最终用户(如临床医生)传达针对特定患者或人群的最佳方法，需要分析的透明度。
• 解决数据质量和延迟问题——许多工具还不够成熟，无法成功地聚合数据、清理数据和规范化数据。

向风险的缓慢迁移

而PHM已经从1.0成熟到3.0。在美国，自2010年通过《平价医疗法案》以来，行业向风险转移的步伐缓慢，服务收费(FFS)支付仍占大多数。图3显示了2017年基于风险的支付的百分比，包括四种支付类别，在第4类中列出了任何下行风险。如下图所示，截至2017年，许多付款不包括某种形式的下行风险。大多数支付都是第1类到第3类(标准服务收费或带有一些质量指标和一些成本目标的服务收费底盘，如第3类)。

组织继续挣扎于他们承担风险的能力，特别是在基于价值的支付模式中的下行风险。在2016年调查在人口健康状况方面，各组织大都预测，到2018年，他们将准备好承担风险。然而，在2016年至2018年期间，受访者对承担风险的实际准备程度从61%的置信度降至25%．

由于市场的不确定性，FFS仍然是2019年医疗保健收入的主要来源，因为组织将决定是投资VBC还是等待联邦政府的更多指示。向VBC的更大转变需要重组、资源和执行承诺，因为领导层必须推动文化从数量到价值的重新调整。

PHM的主要采用者是谁?

在缓慢迁移过程中，有三大风险PHM采用者概要新兴市场:

# 1:创新者

大约5%的PHM采用者是真正的创新者。他们的战略重点是人口健康，并将这种能力视为一种组织核心能力，以价值为基础。创新者非常关注成本，因为他们已经将质量视为一种能力，现在正转向构建他们的成本概况。

2 .早期-中期采用者

38%的早中期采用者关注流程，关注工作流程。他们正在研究如何深入了解护理点，并使医生、临床医生和社区做出明智的决定。早期中期采用者使用严格但合理的质量度量来实现基线不可知度量的基准。如果付款人提出的措施超过了这些基准，他们就会放弃合同。早期和中期采用者更注重质量而不是成本。

#3:后期采用者

PHM的后期采用者占57%，他们专注于战术。他们对人口健康和VBC采取了逐合同的方法，通常从自己的员工基础开始。

这三个关键驱动因素正在推动行业走向风险

尽管VBC进展缓慢，但明显的趋势正在推动提供商承担更多风险:

积极分子推动供应商承担风险

目前的CMS和HHS管理部门正在积极推动提供商承担风险。的最新规则医疗保险共享储蓄计划(MSSP)将ACOs定位为通往成功的途径，仅给予提供商一年的基本无风险(只有上行)的合同;一年后，供应商也必须承担下行风险。

虽然CMS正在收紧组织承担风险的窗口，但它也通过豁免提出了更大的灵活性，允许组织在如何满足指导方针方面有更多的选择。其他灵活措施包括谈论放松鲜明的法律(医生自我推荐法)和一些州转移到一个定额医疗补助的模式。

医疗保险优势的增长

医疗保险优惠目前是一个活跃的市场，因为超过50%的新受益人正在选择它，这加速了提供者和付款人之间的合作关系。支付者正在积极寻找他们可以在医疗保险优势方面合作的提供者来改善医疗保健效果数据和信息集(HEDIS)分数，因为通过提高这些分数，组织可以最大化激励。

基于价值的医疗服务的雇主驱动增长

商业(雇主支持的)ACOs相对来说是付款人领域的新人，但雇主正在寻求支持ACOs，基本上是目前合同的两倍50%．雇主也越来越多地与供应商签订直接合同，特别是那些拥有高性能网络(能够提供价值的网络)的供应商。

衡量人口健康管理投资回报率

即使有上述因素推动医疗保健走向风险，从PHM中获得价值在全国各地也有所不同。当地和区域利益相关者(雇主、支付者等)将根据他们的区域定义价值方程，从而在全国范围内对ROI的理解不一致。

在2019年Chilmark研究调查中，超过22%的受访者表示，他们从PHM/VBC投资中获得了积极的投资回报率，三分之二的受访者表示，他们预计未来一到三年内将获得积极的投资回报率，只有11%的受访者表示他们没有衡量投资回报率的计划。然而，当研究人员深入研究并询问组织如何定义ROI时，他们了解到组织在ROI计算中忽略了一些成本，例如迄今为止他们所做的所有PHM投资。

由于对价值和ROI的定义各不相同，衡量PHM是否提供了价值(如果它为自己付费)是困难的。也许当组织完全致力于VBC时，ROI将变得更容易实现。

遵循价值链模型和最佳实践

目前，价值是一个移动的目标，定义和目标每年都在变化。即使CMS也不能保证一致性，因此很难创建路线图和可重复的方法来跟踪成本和收入以了解ROI。然而，正如VBC活动研究显示的那样，整体卫生系统似乎有动力继续保持价值。为了在不确定性中前进，组织可以使用价值链模型和最佳实践来确保实现价值的成功路径。例如，Chilmark价值链模型(图4)可以帮助组织开始绘制他们将如何处理人口健康，并最终实现VBC，目标是改善结果和利润，降低成本结构。

已经推出PHM的组织倾向于就一组最佳实践达成一致:

• 从医疗保险优惠开始:这是一个很好的增长机会，进入门槛最低，卫生系统通常可以找到一个付款伙伴，帮助识别风险，解决医疗保健方面的差距，以实现医疗保险优惠计划中嵌入的目标。
• 关注门诊，而不是急诊:门诊不像急诊那么独立，因此PHM的难度更大，但价值更高。
• 利用注册表不是基于疾病，而是基于利用率:关注最后3%到10%的利用率。前1%到3%的人很难受到影响，因为他们有严重的慢性疾病;但超过这个水平的是高利用率的人，他们有更多的自我管理的候选人。
• 简化医生负担:只接受合理的措施——那些组织员工能够支持的措施。寻找机会来提高整个组织、网络和社区的运营效率。

导航不确定性:人口健康管理投资价值之路

虽然医疗保健向价值的转变是缓慢的，但随着关键驱动因素推动提供商走向风险和采用者的出现，这一点越来越明显。卫生系统需要PHM战略才能在VBC下取得成功，但在不确定的监管环境下，组织一直在努力评估其PHM计划。组织可以通过遵循价值链模型和PHM战略的最佳实践来应对不确定性。

更多的阅读

你想了解更多关于这个话题的信息吗?以下是我们推荐的一些文章:

1. 实现利益相关者参与:人口健康管理势在必行
2. 介绍健康催化剂人口健康基础解决方世界杯葡萄牙vs加纳即时走地案:数据和分析优先的PHM方法
3. 从数量到价值:引导医疗保健转型的10个基本策略
4. 雇主健康保险的未来