卫生公平:为什么重要以及如何实现卫生公平

卫生不平等——由世界卫生组织由于不同人群健康状况的系统性差异，多年来一直是全国关注的焦点，这并不奇怪，因为美国在卫生公平方面排名最后与其他工业化国家相比。

卫生不平等是一个多行业问题，对人民和社区产生重大影响(卫生、社会、经济等)。种族健康差异本身就是如此预计将花费医疗保险公司3370亿美元从2009年到2018年。

卫生保健组织越来越多地将卫生公平作为战略优先事项，并取得了不同程度的成功。

我们如何判断卫生公平是否已经实现?罗伯特·伍德·约翰逊基金会(RWJF)委托成立的基金会说:“当每个人都有机会充分发挥健康潜力，没有人因为社会地位或任何其他社会定义的环境而在实现这一潜力方面处于不利地位时。行动中的社区:实现卫生公平的途径报告(由国家公共卫生、医疗保健、公民权利、社会科学、教育、研究和商业领域的19名专家组成的委员会进行的为期一年的分析)。

许多卫生保健组织，如Allina Health，已经开始努力提高卫生公平，将其作为全系统的战略优先事项，并对正确的资源、基础设施和项目进行投资，我们将在本文中概述。然而，其他体制在很大程度上仍然没有意识到其内部的不平等和不平等。

要有效解决卫生不平等问题，卫生保健还有很长的路要走，但有一些基于证据的方法可以开始解决——或继续与卫生不平等作斗争。本文探讨了卫生系统为恢复卫生公平可采取的简单和复杂的方法。

卫生不平等和不平等:理解问题

为什么美国的少数种族和少数民族不成比例地受到低劣医疗质量的影响?为什么非裔美国婴儿死亡率是常人的3.2倍和非西班牙裔白人婴儿的低出生体重相关的并发症?为什么在新奥尔良，相隔几英里的婴儿的预期寿命相差25年(图1)?

我们可以通过了解是什么导致了卫生不平等来开始回答这些问题，如RWJF的所述社区行动报告:

1. 个人内部、人际、制度和系统机制(即结构性不平等)组织权力和资源的不同分配，跨越种族、性别、阶级、性取向、性别表达和个人和群体认同的其他维度。
2. 权力和资源(包括商品、服务和社会关注)分配不平等，表现为不平等的社会、经济和环境条件(即健康的决定因素)。

卫生不平等不仅仅是个人选择或随机事件的结果;它们是贫困、结构性种族主义和歧视的结果。卫生系统只是卫生不平等问题的一个齿轮，但它们在这一问题中扮演的角色是一个重要的角色。

医疗保健在差异中的作用

例如，从种族和族裔相关的差异来看，某些人群在获得医疗服务、获得所需医疗服务和获得救生技术方面的差异“可能是系统层面因素的结果，也可能是医生个人行为的结果”NCBI的文章．文章指出，“病人的种族/民族已被证明会影响医生对病人投诉的解释，并最终影响临床决策。”

文献表明，临床医生对某些人群有偏见，这妨碍了他们提供有效护理的能力。随着时间的推移，这些偏见变得制度化，更难消除。鉴于人们所感知的医疗保健质量(或缺乏质量)可以显著影响健康结果(例如，遵守医疗建议、癌症筛查建议和用药方案)，许多卫生系统发现自己处于健康不平等和不良健康结果的自我延续的循环中。卫生系统如果没有所需的条件，就会加剧卫生不平等问题数据(例如，社会经济)或医疗保健提供结构，以发现和纠正差异。

鉴于健康差异是由多种健康决定因素(社会、经济、环境、结构等)形成的，实现健康公平不仅需要医疗保健部门的参与，还需要教育、交通、住房、规划、公共卫生以及许多其他行业和企业的参与。实现卫生公平是一项全社区的努力。

如何使卫生公平成为战略优先事项

IHI说“卫生保健专业人员能够并且应该在寻求改善弱势群体的健康结果方面发挥主要作用。”致力于改善结果的医疗保健组织也必须致力于卫生公平，他们的第一步是使其成为全系统的、领导驱动的优先事项。

的卫生公平必须成为战略优先事项文章概述了卫生系统使卫生公平成为核心战略的五种方式:

1. 使卫生公平成为领导驱动的优先事项(卫生保健领导人必须明确表达、采取行动，并将愿景纳入所有决策)。
2. 制定支持公平的结构和程序(卫生系统必须投入资源并建立治理结构，以监督卫生公平工作)。
3. 采取具体行动，解决健康问题的社会决定因素(卫生系统必须确定其健康差异以及面临差异的人的需求和资产，然后采取行动缩小差距)。一些患者群体需要额外支持，以实现与其他患者群体相同的健康结果(例如，他们需要有人开车送他们去赴约，他们需要家访，等等)。
4. 直面组织内部的制度性种族主义(卫生系统必须查明、解决和废除使基于种族的优势永久化的结构、政策和规范)。
5. 与社区组织合作。

将卫生公平作为战略优先事项是第一步。接下来，医疗保健组织需要通过为弱势群体设计的经过验证的干预措施来解决这些差异。的投票概述了卫生系统可采取的解决差异的具体步骤:

• 采用新的生命体征筛选影响健康的非医学因素。
• 致力于帮助低收入和不会说英语的病人获得他们需要的治疗。
• 防范可能影响医疗护理的偏见。
• 确保老年人、妇女和少数民族在临床试验中有足够的代表性。
• 了解不良童年经历的影响，并使用创伤知情护理。

解决健康的社会经济决定因素

让我们进一步了解卫生系统如何将非医疗生命体征纳入其健康评估过程，从而更详细地描绘患者的健康状况。投票的是时候行动了:投资于我们儿童的健康社区报告指出，在现有的生命体征(心率、血压、体重等)基础上增加非医学生命体征(就业、教育、食品不安全、安全住房、遭受歧视或暴力的情况等)，可以帮助临床医生对治疗和护理做出更明智的决定。

这篇文章指出，新的生命体征应该是客观的，易于与人口水平的数据相比较，并具有可操作性。

将非医学生命体征添加到健康评估中，可以促进患者转诊到社区资源，并提高临床医生对患者在医院或诊所之外生活的了解，从而促进医疗保健和社区协作。正是这种卫生系统和社区组织之间界限的模糊，最终将弥合卫生不平等的差距。

卫生系统-社区合作至关重要

改善卫生公平的建议中反复出现的一个主题是社区合作。一个以社区为基础的心态解决卫生不平等问题的组织是俄勒冈州的健康份额该组织为24万多名俄勒冈健康计划成员提供服务。其以社区为基础的方法将其成员与健康所需的服务联系起来:

• 培训和教育
• 支持团体
• 护理协调
• 家居改善(即家居环境用品，如空调或运动鞋，以改善机动性、出入、卫生等)
• 运输
• 社区卫生计划(例如，粮食沙漠的农贸市场)
• 住房支持(例如，住房、公用设施和关键维修)
• 资源援助(例如，转介职业培训或社会服务)
• 解决健康的社会决定因素的其他服务(例如，手机、购买用品的礼品卡等)

Health Share的《共同的力量:健康转型的五年，2012-2017》报告详细介绍了其健康公平的进展，以及其“当地社区如何团结起来，改善俄勒冈健康计划成员的健康和健康结果，同时为该系统节省成本”。另一个卫生系统Allina health也在努力为其服务不足的患者恢复卫生公平。

一个卫生系统如何解决卫生不平等问题——并取得成果

疾病、残疾和死亡在美国的少数群体中更加普遍和严重，明尼苏达州也不例外:

• 在明尼苏达州，非裔美国人和印第安人婴儿在出生后第一年的死亡率是白人婴儿的两倍。
• 在明尼苏达州，非洲裔人口的艾滋病毒/艾滋病感染率比非西班牙裔白人高近16倍。

2011年，明尼苏达州开始要求医疗保健提供者收集种族、族裔和语言(REAL)数据。该数据揭示的不平等促使服务于明尼苏达州和威斯康星州西部社区的非营利医疗保健系统Allina Health采取有针对性的行动，减少其少数族裔患者的不平等。

艾利纳健康解决健康不平等问题的方法包括分析、研究和有针对性的干预。Allina Health利用分析方法找到了减少不平等的机会，包括提高少数族裔人口的结肠直肠癌筛查率。艾利纳健康认识到，尽管有真实的数据，但它对患者的需求和对结肠直肠癌筛查的认识是不完整的。

为了全面了解患者的健康状况，Allina health开展了研究和焦点小组，以了解某些患者群体在完成建议的结直肠癌(CRC)筛查时的价值观、信仰和障碍(例如，基于患者在本国未使用止痛药的医疗保健经验，对该过程的不适的担忧，对筛查一词的不熟悉，基本需求，如食物、住房和账单，可能优先于预防性保健治疗)。

随着对患者健康信念和需求的进一步了解，艾利纳健康制定了有针对性的干预措施:

• 邮寄给病人家庭检测/筛查包。
• 使用患者的母语编写的文化定制的教育材料、说明和常见问题文档。
• Allina health雇佣的护理指导人员与患者联系，以解决障碍，包括非医疗方面的挑战(如缺乏交通工具)，以增加患者对筛查目标和选择的了解。
• 利用社区的力量(例如，更好地吸引非裔美国人和西班牙语患者的社交媒体活动)。
• 使用分析方法监测干预措施对筛查率最低的高危人群的有效性。

Allina Health以数据为驱动的减少卫生不平等的方法已经开始发挥作用:它已经使目标人群的CRC筛查率相对提高了3%。通过仪表板和工作流中嵌入的REAL数据，它可以识别并解决额外的差异。Allina Health是众多卫生系统之一，通过将卫生公平作为战略重点，并实施循证、分析驱动、社区知情和有针对性的干预措施，在卫生公平方面取得了进展。

超越患者结果:拓宽公平的范围

医疗保健机构可以扩大公平的范围，不仅包括他们所服务的患者的健康结果;他们可以利用自己的资源和雇主身份，以多种方式解决公平问题:

• 开发一个通过改善招聘实践实现员工多元化．
• 为所有员工提供培训和成长机会:
  • 培训员工，确保他们能够提供文化和语言上适当的护理。
  • 培训员工以支持他们的职业发展。
  • 为刚入职的员工提供晋升的途径和经济支持，以便他们能够晋升到更高工资的职位(护理、行政等)。
• 支付员工生活工资:
  • 医疗保健是一种主要的经济力量，许多医疗保健组织是其所在社区的最大雇主。医疗保健组织可以通过向员工支付生活工资，对卫生公平产生积极影响。在全国范围内，70%受雇于医院的服务性工作者的时薪低于15美元．这些服务性工作大多由少数族裔和妇女担任。向这些群体支付低工资会使收入不平等长期存在。
• 在服务不足的社区建设设施:
  • 为了占领市场份额，许多医疗机构已经从贫困社区迁出，越来越多地在更富裕的地区建造新医院。这些组织可以通过在贫困地区建设，向得不到充分服务的患者群体提供医疗保健，积极地影响卫生不平等。
• 使用不同的承包商和供应商:
  • 供应商多样化的努力可以积极改善社区的经济健康状况。Kaiser Permanente的供应商多样性倡议为少数民族企业、妇女企业、退伍军人企业和小型企业提供参与承包和分包活动的机会。以消费为目标10亿美元在商品和服务方面，Kaiser Permanente推动其社区的经济增长，提供内部和外部培训，参加和促进供应商拓展活动，并研究与不同供应商合作的机会。
  • 亨利·福特医疗系统供应商多元化过程包括300多家活跃的少数族裔和女性拥有的企业。它的透明的采购政策要求所有超过20,000美元的投标包括一个或多个女性或少数族裔拥有的公司在投标过程中(如果有)。征求建议书过程包括对经核证的妇女或少数民族拥有的企业和那些有供应商多样化程序的企业的优先点。
• 使医疗保健投资超出所需的社区福利，并投资回社区:
  • 提供资金支持，以增加社区空间的数量(例如，公园、可步行径等)。
  • 投资高中教育项目，让学生为医疗保健职业做好准备，并为他们提供高中和大学的学分。高等教育意味着更高的工资。

实现卫生公平是一项协作努力和全行业的当务之急

医疗保健领域的成功要求组织在降低成本的同时提高质量和临床效果。卫生保健组织必须将卫生公平作为一项战略优先事项，扩大卫生公平的范围，投资于改善卫生公平的结构和进程，并消除制度化的种族主义。

为了追求卫生公平，组织还必须向许多不同的患者群体提供具有文化能力的护理，这些患者群体需要临床医生了解他们的生活，满足他们针对特定人群的医疗保健需求，改变做法，使其具有包容性，以非评判的方式收集数据，并建立信任关系，使他们能够公开参与由卫生公平承诺驱动的保健改进战略。

尽管消除美国卫生不平等和不平等的系统性根源需要时间和艰苦的工作，但卫生系统可以从现在开始，将卫生公平作为高管们倡导的战略优先事项。系统可以通过不同程度的复杂干预措施来解决数据暴露的不平等问题，从在健康评估中添加非医学生命体征(如就业)，到建立和培养社区伙伴关系。

统计数据说明了一切:美国的医疗保健不公平。卫生系统必须迅速采取战略行动，纠正这种全国范围内表现不佳的情况，并表明它们不仅致力于卫生公平，而且致力于改善卫生保健质量和结果。

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