分析提高了对PMPM的洞察，减少了利率设定协议中的负债

在美国，医疗补助计划由各州和联邦政府共同出资，为超过6800万低收入男性、女性和儿童提供医疗保险。医疗补助计划正以不可持续的速度增长，这给许多州带来了挑战，它们需要找到新方法来建立财政稳定的医疗体系，同时改善健康状况。

俄勒冈州建立了一个本州独有的负责任的护理模式，由协调护理组织(CCOs)组成，这些组织是负责管理俄勒冈健康计划(俄勒冈的医疗补助计划)成员的护理的地方组织，此外还找到了创新的方法来实现“三重目标”的目标:更好的护理、更明智的支出和更健康的人。

俄勒冈州健康分享(Health Share)是该州最大的CCO，服务于波特兰都会区克拉克玛斯、穆尔特诺玛和华盛顿县的32万名俄勒冈健康计划成员。“健康共享”是由十个管理医疗实体或“计划伙伴”合作运作的，他们承担财务风险，并提供身体、牙齿和行为健康福利的管理。与所有首席财务官一样，健康分享需要准确和及时的数据来支持费率制定的预测，以在这种创新模式中保持财务偿付能力并限制责任。

一种积极的可持续发展方法俄勒冈州的协调护理组织

医疗补助计划由各州和联邦政府共同出资，为美国6800多万低收入男性、女性和儿童提供医疗保险。这一项目的快速增长可能被证明是不可持续的，除非创造出新的医疗模式，既提供财政稳定，又改善健康结果。

俄勒冈州决心找到一种可持续的方式来改善其人口的健康，接受了三重目标的挑战:通过改变医疗保健的提供方式来改善护理和更明智的支出。¹为了帮助实现这一目标，并符合其开拓精神，俄勒冈州于2012年建立了该州独有的管理式护理模式。该模式由协调护理组织(CCOs)组成，这些组织负责为低收入俄勒冈人提供全面护理，包括工薪家庭、儿童、孕妇、单身成年人和老年人，这些人都是由州医疗补助计划(俄勒冈健康计划)覆盖的。

俄勒冈健康计划使用PMPM对所有覆盖的服务按人头支付的方式向CCOs支付费用。cco的支付协议包括成本的上行风险和下行风险。虽然cco有资格获得额外的成本节约费用，但全球预算是有上限的，因为俄勒冈州与CMS的联邦豁免要求俄勒冈州将费率提高到每年3.4%或更低——支持在10年内节省110亿美元的目标。^2、3

在平衡所有这些约束条件和开发一个独特的合作模式的同时，试图保持偿付能力的挑战给该州的首席财务官们带来了很大的压力，实现充满了挑战。“健康分享”是该州最大的CCO，服务于Clackamas、Multnomah和华盛顿县的32万名俄勒冈健康计划成员。

获取数据和准确预测:提高PMPM支付绩效的关键

“健康分担”使用俄勒冈州卫生局(OHA)提供的成本模板，每年报告财务成本和预期趋势。OHA使用成本模板来确定健康分享公司将收到的PMPM费用。虽然健康分担以前使用成本模板来促进费率制定过程，但为费率制定提供信息的现有数据并不总是支持对预期趋势的准确预测和对新出现的经验的准确洞察。所使用的数据有些陈旧，需要大量时间才能获取，而且没有考虑到人口规模的变化或治疗方案的变化。

结果，与诊断相关的特定群体的年使用率——其中一些被分配到特定的风险走廊或特定的利益——并不总是与实际使用率相匹配。这导致了对“健康分享”、其计划伙伴或对职业卫生管理局的数百万美元的负债。例如，在一个费率组中，历史数据显示PMPM的使用率是实际使用率的两倍，从而导致了数以百万美元计的下行风险和对OHA的健康分担责任。

此外，根据俄勒冈州和《平价医疗法案》的要求，追踪医疗损失率(MLR)的报告对“健康分担”来说是一项负担。MLR是医疗计划用于医疗索赔和质量改进的保费美元与行政费用的比例的衡量指标，政府使用该指标确保医疗计划为参保人提供价值。准确执行此计算所需的数据存在于多个不相关的数据源中，这使得Health Share难以监控、获取和满足报告需求，且成本高昂。

分析提供了对重要数据的轻松访问，解锁关键见解

为了作为一个成功的CCO，健康共享需要增强的数据和分析，使其能够更准确地预测PMPM利用率，促进准确的费率设定协议，并最大限度地减少负债，从而提高PMPM绩效的成功率。为此，“健康分享”实施了“健康催化剂”世界杯葡萄牙vs加纳即时走地^®分析平台和广泛的分析世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测应用套件，包括PMPM分析仪。PMPM Analyzer支持对PMPM支付绩效驱动因素的整体评估(见图1)。这个基于索赔的工具提供了支付趋势的内部和外部视角，并使健康共享能够了解其供应商、成员和专业领域如何对整体PMPM支付绩效做出贡献。

由于易于获取可钻的详细信息，健康共享可以调查趋势和理论，从而获得更好的信息和更好的策略，以更低的成本为更多的俄勒冈人提供更好的服务。

为了更好地了解特定人群的需求，Health Share可以使用该应用程序可视化整个业务账簿的性能，并可以轻松钻取数据，按护理流程、诊断、索赔类型或成员确定总支出。这种对数据的随时访问使健康共享能够监控性能并主动管理负债。Health Share现在可以在分析应用程序中快速创建和保存自定义视图，为需要精心监控的支出领域提供对PMPM数据的随时访问，而不是依赖于使用过时信息手工开发的报告。健康分担可以很容易地确定支出不足和支出过度的领域，并能够及时纠正其业绩，以防止负债。

在一个显著的例子中，Health Share能够将来自分析应用程序的数据可视化，用于其风险走廊之一——一种风险分担机制，在该机制中，Health Share和OHA共同分担目标金额之外的较高和较低费用。Health Share使用分析应用程序确定用于建立风险走廊支付的历史费率明显高于当前的支出费率(由于药品价格的变化)。Health Share使用了来自分析应用程序的年中数据，以反映更准确的新兴趋势，并协商降低支付率——减少负债，以及在年底向OHA支付美元的需求。

当Health Share面临成员数量的大幅增加时，它能够轻松地在分析应用程序中标记新成员，从而能够准确地跟踪新成员的新支出，更好地告知未来的费率设定协议。

Health Share的另一个优势是能够使用分析应用程序轻松地监控和报告MLR。在州和国家层面，报告这一比率是必需的，而Health Share在拥有分析解决方案之前很难做到这一点。分析应用程序包括健康共享的允许和付费MLR的可视化。“健康共享”使用分析应用程序按费率组、计划类型和计划合作伙伴监视和报告MLR，为它们提供改进、扩展和准确的信息。

结果

分析改进并扩展了Health Share对PMPM费用的所有方面的可见性，增强了可用数据的及时性和准确性，并支持Health Share主动管理其下行风险和相关负债。“健康分享”取得了有意义的成果，对方案的可行性和成功产生了积极影响:

• 费率制定利用数据和新经验的及时性从两年提高到仅几个月。
• 确定有效减少负债的机会，帮助确保组织持续的财务生存能力。
• 快速整合新会员成本数据。
• 完成季度监管报告，包括准确的MLR报告，每年可节省170个小时的分析师时间。

“为了成为成功的CCO, Health Share需要增强的数据和分析，使其能够更准确地预测PMPM利用率，促进准确的费率设定协议，并最大限度地减少负债，从而提高PMPM绩效的成功率。”

接下来是什么

健康分享计划继续使用项目管理机制来监测费用并满足监管机构的报告要求。此外，"健康分享"将继续评估"健康管理方案"，以确定进一步降低俄勒冈州医疗保健成本的机会。

参考文献

1. 俄勒冈健康权威。(2012)。协调护理组织-实施建议．
2. 麦康奈尔，K. J.(2016)。俄勒冈州的医疗补助协调护理组织．《美国医学会杂志》,315年(9), 869 - 870。
3. Kliff,美国(2013年)。俄勒冈州能拯救美国的医疗保健吗?《华盛顿邮报》。