文章总结
对于努力提高患者安全的组织来说，事件报告是安全领导者识别和调查可能导致错误或造成伤害的条件的宝贵工具。从历史上看，事件报告涉及复杂的表格和缺乏透明度，这可能会阻碍员工报告事件。Health Catalyst的患者安全监世界杯葡萄牙vs加纳即时走地测应用程序中的最新模块“自愿事件报告”提供了一个易于使用的应用程序，方便、高效、富有成效和信息丰富。自愿事件报告为致力于培养安全文化的组织提供了改变游戏规则的支持，并通过确保您的团队拥有报告事件、跟踪、学习和改进所需的信息，利用可靠的数据和分析来获得更好的结果。
COVID-19大流行期间，患者安全方面取得的成果遭到侵蚀，继续拉响医疗保健方面的警报。医疗保险和医疗补助服务中心以及疾病控制和预防中心的负责人最近指出:“尽管我们对护理并发症重视了几十年，但自大流行开始以来，我们已经观察到多个患者安全指标出现了显著恶化。”
安全审核和错误报告也被搁置一旁，很大程度上是由于前线员工的疲惫和人手短缺。
为了提高安全性，医疗保健领导者必须找到新的、更简单的方法来支持安全实践。他们必须重新集中精力建立一种安全文化，让员工不断扫描和监测他们的环境，以识别和纠正可能导致不安全状况的微小偏差。
全面的、数据驱动的安全改进方法——侧重于事件报告、自动事件检测和护理审计——对于面向未来的医疗保健组织是必不可少的。
建立一个全面的安全事件检测和分析策略
简化和保护事件报告。医疗改善研究所(IHI)指出，错误报告应该是一个组织发现和预防伤害的更大努力的一个组成部分。IHI指出:“公共卫生研究人员已经确定，只有10%到20%的错误被报告，其中约90%到95%不会对患者造成伤害。例如,配制和分发给病人的错误药物可能会也可能不会造成伤害“事实上，事件报告是更广泛的安全战略的一部分，它可以识别错误，帮助确定造成伤害的机会的系统缺陷和故障。”
IHI通过这个例子进一步阐述了关注危害的价值:“当一个接受常规手术的病人在住院期间感染了葡萄球菌，这种医院诱发的疾病肯定是有害的。造成这种伤害的不是个人的错误，而是一个机构不充分的细菌保护系统。”
事件报告是识别实际或潜在伤害的三种重要方法之一;另外两种方法包括:
- 自动监测。超过预期范围的数据值将被自动检测并提升到适当的患者安全团队成员。例子包括:
- 订购的药物，如苯海拉明，这是一种常见的过敏反应解毒剂
- 突然停止服药
- 实验室结果
- 病人症状，如第一阶段压疮或原因不明的嗜睡
- 关心审计。对以下任何一项进行系统审查，以填补EHR中的数据空白，并创建伤害、风险和护理偏差的整体视图:
- 护理过程(例如，中心管插入，伤口护理)
- 结果(如术后并发症)
- 结构(例如，资源和设备可用性)
- 重大事件(例如，用药错误，患者投诉)
统一这三种安全事件的数据来源2022世界杯南美区预选赛 支持全因危害的全面分析，在一个单一的工作流程工具。组织进行更深入的数据分析，提高数据解释的准确性，以确定改进工作的优先次序，并干预以防止或减轻损害。
医疗保健事件报告软件在捕获安全事件数据方面的作用
事件报告是企业安全程序的一个有价值的组成部分，因为它们创建了导致错误和可能造成伤害的条件的可见性。医疗保健中的错误很少是由于单点故障造成的;它们几乎总是由人为错误、不安全的程序和设备综合造成的。
指责安全事件中涉及个人的历史倾向导致了少报危机，员工不太可能记录错误或险些失误，因为他们担心会受到惩罚。然而，这种可视性的缺乏阻碍了组织将有助于防止未来发生类似错误的系统到位。
自愿事件报告允许安全负责人识别和调查造成错误风险的条件。对每一事件或事件的根本原因的分析，支持全面考虑可能导致违反的所有因素，包括:
- 事件顺序，时间线
- 事件的性质，规模，地点和时间
- 人、设备或信息的变化
- 可能已经失效的控制措施
事件报告帮助组织发展导致医疗错误的个人和系统层面的因素，促进透明度，并支持持续改进的文化。
增加事件报告的可能性与患者安全监测的最新模块:自愿事件报告
Health Catalyst的患者安全监世界杯葡萄牙vs加纳即时走地测应用程序中的最新模块“自愿事件报告”为医疗保健工作人员报告安全事件提供了一个简化的、用户友好的工作流程。福利包括:
- 易用性:高效的表单设计使用标准化的问题和自由格式的文本字段来轻松捕获所有必要的信息
- 方便:工作人员直接在患者安全应用程序中输入事件数据
- 效率:只需6次点击就可以启动报告
- 机密性:用户可以匿名或以自己的用户名提交报告
- 生产:反馈回路允许报告者跟踪事件解决过程，并允许调查人员向报告者请求附加信息;该反馈机制支持匿名提交或使用用户名提交
- 信息:当事件状态发生变化、添加评论或案件结案时，事件记者会收到电子邮件通知
事件调查人员使用相同的自愿事件报告模块来记录每个事件前后的事件链的详细记录。结构化表单支持跨各种事件类型的离散数据元素集合。内置的反馈循环允许调查人员从记者及时收集额外的数据。
通过自愿事件报告来提高患者安全措施的有效性
传统工具使用陈旧的技术、复杂的表格和无法将问题解决方案通知报告人员，这些工具不利于事件报告，而Health Catalyst的患者安全监视器利用现代用户体验和全面的安全应用程序来捕获、调查、分析和管理事件。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地有效和高效的事件报告补充了更广泛的安全策略，该策略通过三管齐下的方法(基于触发的数据监视、事件报告和护理审计)提供对组织中发生的所有潜在和实际伤害的可见性。
自愿事件报告为致力于培养安全文化的组织提供了改变游戏规则的支持，并通过确保您的团队拥有报告事件、跟踪、学习和改进所需的信息，利用可靠的数据和分析来获得更好的结果。
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