用最佳做法和改进脓毒症护理挽救生命

执行概要

尽管Thibodaux地区医疗中心的败血症死亡率低于全国平均水平，但领导层知道他们可以做得更好。

为了进一步改善败血症的结果，Thibodaux成立了一个败血症改善团队，负责降低败血症死亡率和降低成本，同时改善患者体验。该团队实施了最佳实践护理协议，一个先进的分析系统，一个针对败血症护理的应用程序，以及一个使用教育和数据让临床医生参与的采用方法。

在行政领导的支持和明确目标的指导下，败血症改善行动在短短6个月内取得了令人印象深刻的成果:

• 将败血症死亡率降低到全国平均水平的一半
• 平均可变成本降低7.3%
• 重症监护室的LOS减少一天
• 患者满意度提高了7%

决心从优秀走向伟大

败血症是一种严重的疾病，由免疫系统对感染的过度反应引起，可导致组织损伤、器官衰竭和死亡。¹事实上，28%到50%的败血症患者会死亡。²不幸的是，败血症在美国是一个日益严重的问题:因败血症住院的人数从2000年的621,000人增加到2008年的1,141,000人，并且还在继续增加。^3.

多年来，路易斯安那州的Thibodaux地区医疗中心一直致力于改善败血症的结果。它的急诊科(ED)是一个2级创伤中心，每年处理约43,000名病人。许多急诊科就诊的患者患有败血症、严重败血症和败血症休克。尽管该医疗中心过去曾启动过一个败血症改善项目，并取得了比全国平均水平更高的败血症死亡率(其他人认为这一改善是成功的)，但这仍不足以满足Thibodaux的领导层。他们决心要做得更好。

优先考虑脓毒症的护理，并在各级调动支持

然而，在启动败血症项目之前，Thibodaux的领导希望确保继续对败血症的工作是社区最需要的。与大多数医疗保健组织一样，Thibodaux可用于改进的资源有限，领导者希望明智地使用这些资源。因此，Thibodaux使用了优先排序方法，其中包括使用Health Catalyst的关键过程分析(KPA)应用程序的帕累托分析(Pareto analysis)(见图1)，以及影响分析、质量度量基准审查和组织准备。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地通过这种方法，领导们确定败血症管理和肺炎是最大的医疗改进机会。因为他们认为对败血症的研究将对肺炎产生积极影响，所以他们把败血症放在了首位。

Thibodaux在其护理转型结构下启动了一个败血症改善团队，为其改善项目提供行政支持、医生领导、资源和监督。领导给脓毒症改善团队一个与IHI三重目标一致的三重挑战:降低脓毒症死亡率和降低成本，同时改善患者体验。

在Thibodaux首席执行官明确而有效的支持下，败血症改善团队获得了成功所需的正确人员、正确工具和正确环境。这一支助性基础设施的主要组成部分包括:

• 行政领导
• 在医院操作和流程改进方面非常了解的护士的支持
• 明确目标和目标
• 一个分析平台，支持和反馈世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测
• 医生领导和广泛的临床参与基础

由于医生的参与和采用将是该项目成功的关键因素，改进团队从住院医生那里收集输入，并在制定改进计划之前让他们了解情况。在收集信息的过程中，研究小组确定了关于败血症的两个关键事实。首先，败血症是一个无声的杀手。患者经常出现多种非特异性的抱怨，这很容易误诊患者，无法认识到患者病情的严重性。第二，脓毒症在传染性疾病中的一个独特之处是，在严重的脓毒症中，时机成为病人护理中最重要的组成部分。

有了这些信息，败血症团队决定，该组织需要首先将精力集中在急诊室，那里是大多数败血症患者就诊的地方。具体来说，他们需要提高早期识别和缩短治疗时间。

为更好的败血症治疗的三系统方法

使用Thibodaux采用的护理转换方法，脓毒症改善团队的解决方案侧重于三个领域(代表护理转换的三个系统):

• 内容/最佳实践。该团队进行了研究并收集了数据，以确定问题、根本原因和治疗脓毒症患者的最佳实践。团队成员让正确的人确定临床实践中需要的变化。
• 分析。Thibodaux提供了分析支持和应用程序，以更快地访问有效和可操作的数据。该团队利用电子健康记录(EHR)通过订单集、协议和警报提供决策支持。
• 部署/收养。Thibodaux为应用程序开发和实现采用了敏捷方法。该团队还采用了教育、培训和路演的方式，以确保高水平的临床医生接受和采用。

下面描述了Thibodaux解决这三个基本改进领域的具体方法。

内容/最佳实践

在Thibodaux加强脓毒症管理工作之前，它的分析已经指出了几个关键问题。首先，急诊科没有用于早期识别败血症患者的筛查工具。此外，临床医生对败血症不一致地遵循最佳实践建议，在得到准确诊断之前，治疗经常被推迟。

为了提高败血症在急诊科的早期识别，该团队实施了一种筛查工具，临床医生可以在急诊科患者出现时使用。所有患者现在都进行了疑似感染、精神状态改变和全身炎症反应综合征(SIRS)标准的筛查。如果患者符合某些标准，他们将被置于败血症警报或败血症观察。有败血症监护或败血症警报的患者显示在EHR中，带有独特颜色的患者标题，有助于确保他们得到快速治疗。

Thibodaux还实施了败血症护理方案。临床医生根据脓毒症分诊方案对有脓毒症监视或脓毒症警报的患者进行治疗。该方案使护士能够实施完成脓毒症检查所需的干预措施。使用该协议导致整个化粪池检查通常在13-25分钟内完成。检查结果可以在一个小时内得到，而且通常更快。对严重脓毒症或脓毒症休克的阳性筛查会在医疗记录中触发脓毒症警报，标记患者进入加速护理通道，并在到达急诊室的15分钟内就诊。

Thibodaux还纳入了作为国家败血症生存运动一部分开发的3小时最佳实践包⁴投入到改进工作中。该治疗方案包括以下建议的治疗要素，治疗时间为3小时内:

• 测量乳酸水平
• 在给药前进行血液培养
• 使用广谱抗生素
• 管理静脉输液

前两个作为脓毒症检查的一部分包含在分诊协议中，其余两个元素包含在脓毒症协议和顺序集中。对Thibodaux医生来说，实践中最困难的变化是采用快速静脉输液(称为液体复苏)。这种做法可能与许多医生在医学院学到的知识相冲突，但由于新的证据，它现在被接受为脓毒症患者的关键救生干预措施。教育、研究和改善的结果需要与医生分享，以说服他们改变他们的做法。为了进一步加强实践中的这一变化，液体复苏方案被添加到ED败血症方案中。

分析系统

Thibodaux认识到分析在说服临床医生实践改变的必要性方面的重要性，以及在提供维持这些实践改变所需的信息方面的重要性。该团队部署了一个由Health Catalyst支持的针对败血症的高级分析应用程序，以支持流程改进工作，从而有可能看到干预措施的影响，并将这些干预措世界杯葡萄牙vs加纳即时走地施与患者结果关联起来。改进方法与分析的结合使Thibodaux能够非常积极地响应和主动。

当急诊科的临床负责人与败血症分析应用程序交互时，他们经常从败血症总结仪表板开始(参见图2)。在那里，他们可以在一个地方查看与败血症相关的所有主要结果指标，并能够缩小范围，查找特定日期和趋势和实践问题。这使他们能够快速识别需要进一步调查的问题，以便进一步深入应用程序以获得答案。

败血症研究团队还在其应用中加入了一个早期识别仪表盘，用于查看该方案的应用频率、筛查效果以及医生与患者见面的速度。再一次，对这些信息的容易获取让领导们了解情况，提醒他们需要庆祝或干预。

医生领导经常访问三个小时的bundle屏幕(参见图3)，以查看实践中的变化在哪里悄悄地出现。他们使用该应用程序来确定需要进一步检查的病例，并能够深入到单个患者和提供者，并在需要时进行干预，以改善患者护理。互动性和对数据的几乎即时访问使急诊科的医生领导能够探索干预措施和结果之间的关系，寻找根本原因，并确定进一步改进的机会。通过提供数据和信息支持与临床医生的对话，该仪表板是维持临床实践变化的关键工具。

高级分析应用程序为医生领导提供了患者细节动态报告，使他们能够向下钻取、对列进行排序，并以回答他们正在研究的特定问题的方式查看特定于患者的数据。以前需要手动检查病历来获取患者信息。现在领导们不仅可以评估一个病人，还可以以动态的方式评估多个病人或一组病人。

坚持以患者为中心的宗旨，Thibodaux还在应用程序中加入了患者满意度信息。这些数据帮助领导确保实践中的变化不会对患者的治疗体验产生负面影响。

部署/采用

败血症改进团队知道，如果没有一个能产生高水平参与和采用的部署计划，精心制定的计划和复杂的分析应用程序将无法交付成功的结果。该团队正面承担了这项任务。除了使用敏捷方法来开发和部署分析应用程序外，团队成员在多个场所提供了清晰的通信和一致的消息传递。这包括促进收养的教育和培训。

该团队在整个组织中使用多种沟通方法，与医务人员、董事会和前线工作人员分享期望和结果。团队成员清楚地传达了他们所追求的最终结果。他们在教育过程中玩得很开心，从一个盛大的启动活动开始，有乐队、宴会承办人和t恤。他们主持了“败血症在路上”研讨会，与初级保健医生坐在一起，向他们展示了应用程序，并分享了他们的实践改变计划，以改善对败血症患者的护理。这些研讨会包括高水平的医生参与，并使医生与医生讨论即将发生的变化。重要的是，Thibodaux提供了正常工作时间，以便员工能够参加这些活动，并提供额外的奖励，以激励临床医生参与这些团队。

败血症管理和患者满意度的可测量改善

Thibodaux观察到的败血症患者的风险调整死亡率大大低于预期，毫无疑问，它的败血症管理工作挽救了生命。Thibodaux领导要求脓毒症改善团队提高脓毒症死亡率，降低成本，改善患者体验。团队在部署脓毒症解决方案的6个月内完成了所有这些目标。

将败血症死亡率降低了18%

在分析技术的帮助下，这是一种实践上的改变，使Thibodaux的败血症死亡率下降到全国平均水平的大约一半。Thibodaux对新实施的最佳实践的符合性进行了测量，发现如下:

• 在分诊时，99%的败血症筛查依从性
  • 不稳定的败血症患者在到达后13.16分钟内出现
  • 病情稳定的败血症患者在到达后26.43分钟内就诊
• 70%的急诊分诊方案利用率
• 3小时的捆绑包遵从率增加了一倍多
  • 及时使用抗生素的比率提高了37%
  • 改进了96%的液体管理
  • 提高了19%的乳酸依从性
  • 提高了55%的血液培养依从性

败血症患者的平均可变费用降低了7.3%

Thibodaux通过多种方式实现了成本的降低。最显著的是，它减少了0.96天的ICU LOS。此外，由于在仪表板上可以方便地访问患者信息，它为医生和工作人员节省了时间，减少了手工图表审计。

将脓毒症患者的满意度提高到93%(提高7%)

患者满意度是一个难以影响的指标，因为它的多因素性质。在6个月内获得如此大的影响，这要归功于急诊科工作人员有效、富有同情心地进行实践改革的方式。

除了可量化的结果之外，败血症改善团队的工作还使急诊科临床医生能够影响患者的生活质量。举一个例子，在脓毒症治疗方案实施的第一天，一位患有脓毒症休克的癌症患者被送进了急诊室。由于住院时间太长，他的生活质量受到了影响，他和他的家人完全预料到，这种额外的疾病将需要长时间住院，极有可能以他的死亡告终。随着治疗败血症的实践发生了变化，临床医生能够迅速介入并治疗他。在重症监护室住了一段时间后，他终于能够回家，和家人团聚，在生命的最后时刻陪伴他们。

“我做流程改进已经很长时间了，医生参与是我们一直缺失的东西。这种改善败血症的努力已经证明，让医生和医生交谈是解决问题的方法。”

——丹娜Caillouet
项目协调人

接下来是什么

Thibodaux的败血症计划是使用数据来确定有效的临床过程和跟踪结果的一个模型。该团队很快将进入下一个阶段:使用数据激励个人。这将包括提供者度量的扩展，以使提供者更深入地了解其流程的有效性。该团队还将把注意力转向医院获得性败血症，并专注于实施6小时捆绑。

最后，该团队将继续开展教育和参与工作。认识到急诊科员工的离职会影响结果，团队成员正在为新员工制定以败血症为重点的入职培训计划，以确保他们的收获不会失去。急诊科需要强大的领导，专注于脓毒症的改善，这将继续是持续改善的关键。他们还将重点关注住院医生的教育，以及出院或进入ICU患者的护理过渡。

Thibodaux对持续临床改善的承诺将继续受到一种态度的驱动，即改善是一个持续的过程——而不是目的——这反过来将确保他们的结果只会变得更好。

参考文献

1. 脓毒症．(无日期)。(2015年11月)。疾病预防控制中心。
2. 脓毒症简报．(2014年8月)。国家普通医学科学研究所。
3. 国家卫生统计中心(NCHS)数据简报。(2011年6月)。败血症或败血症的住院护理:对患者和医院的挑战。
4. 拯救败血症患者运动．检索自2015年11月SSC网站，

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