实现降低心脏衰竭再入院率:一个医疗保健组织的护理协调策略

心力衰竭(HF)是导致65岁以上美国成年人住院人数最多的原因。单是治疗住院心力衰竭患者的医疗保险费用每年就超过170亿美元——再入院是这个问题的重要原因。¹根据一项发表在美国医学协会杂志在美国，2007-2009年间充血性心力衰竭再入院率为24.8%。²不出所料，支付者将减少再入院率作为绩效付费计划的主要领域。一个著名的例子是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的医院再入院减少计划，该计划减少了对过度再入院的医院的支付。

作为一个非营利的医疗保健系统，Allina health致力于帮助明尼苏达州和威斯康星州西部社区的人们过上更健康的生活，它正在向与绩效挂钩的付费和医疗服务提供模式发展。美国卫生系统由26000多名员工、5000名附属和受雇医生、13家医院、90多家诊所和众多专业医疗服务机构组成，其中包括药房、临终关怀、家庭护理和紧急医疗服务。尽管Allina在提供高质量护理方面有着悠久的历史，但他们也认识到，在人口健康管理和基于结果的报销的新兴环境中，他们没有很好地组织起来提供护理。

为什么高危心力衰竭患者无法得到所需的协调治疗

当CMS最初宣布重点关注心力衰竭患者时，Allina自己的30天再入院率通常远高于20%。艾琳娜相信，通过更加协调的护理，这一高于预期的比率可以得到改善。

然而，就像大多数其他医疗保健系统一样，Allina没有很好地组织协调医疗服务的提供。像心衰这样的慢性疾病患者在不同的时间和地点接触了太多不同的提供者，因此很难确切地知道谁“拥有”患者在整个护理连续体中的整体护理管理。

例如，在住院环境中，护理病人的护士和医生(住院医师和心脏病学家)通常都做得很好。然而，他们的注意力只集中在医院的四面墙内。出院后，患者在重新入院或到诊所就诊之前，基本上都要靠自己。同样地，当病人在诊所看病时，门诊服务人员也同样做得很好，但一旦病人离开诊所，他们在重新入院或到另一家诊所就诊之前，基本上又要靠自己了。护理提供者往往在“竖井”中运作，没有一个实体或提供者管理整个护理连续体的过程。正如医疗服务是封闭的，数据也常常是封闭的——如果将这些数据整合起来并易于获取，就可以为提供更协调的医疗服务和减少再入院提供重要的见解。

Allina认识到所有心衰治疗的提供者都在努力工作，并致力于患者的完全康复。然而，必须有人承担心衰的整体护理管理过程的所有权。卫生系统还认识到，如果这些提供者能够以更协调、协作和数据驱动的方式合作，就可以产生深远的影响。

克服协调护理的障碍

在CMS宣布关注心衰再入院后不久，Allina 's Mercy Hospital启动了一项多年的努力，以改善心衰的护理，减少30天心衰再入院。心脏病专家挺身而出，同意承担起改善心衰患者护理的责任。利用心脏科组内的专用资源，制定了改进护理协调和提供者协作的流程。这最终使再入院率从24%显著降低到14%。注意到Mercy的成功，Allina最终决定推出一个成熟的HF管理计划，由Health Catalyst提供的后期绑定数据仓库支持，该数据仓库在整个企业范围内拉入基本数据。世界杯葡萄牙vs加纳即时走地该平台反过世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测来向心衰分析仪表板提供信息，使艾利纳护理提供者能够监控、分析和管理各种心衰护理和性能指标。

关键人员和流程

心衰管理计划旨在克服护理协调方面的持续挑战——特别是缺乏心衰护理管理过程的明确所有权。该项目侧重于五个主要功能领域:护理，护理协调，协议和指南，测量和报告，以及教育。每个功能领域由一名心脏病专家领导，护理协调由一名心脏病专家和一名初级保健医生共同领导。然后，护理得到一个多学科团队的支持，该团队包括专家、护士、治疗师、住院医生、康复、姑息治疗和其他人员。循证指南来自国家协会，如美国心脏病学会。

该方案的首要目标是确保所有诊所和医院采取一致的做法;将缓和和康复护理等适当服务纳入护理过程;当然，还要协调整个统一体的护理。为了帮助实现这些目标，Allina成立了一个执行委员会，由各职能领域团队的领导和整体医生领导组成。他们遵循高度协作、以关系为中心的方法来建立参与和信任的环境。一个关键的策略是鼓励心衰护理的所有参与者超越他们的个人角色，发现护理中的差距，并决定如何改善整体护理协调。

还设立了一名心衰护理协调员。此人到医院看望心衰患者，了解他们的护理计划，并确保计划在出院后得到执行。协调者是“无竖井”的，充当“桥梁”，帮助管理患者在连续体的护理，无论护理设置或环境。此外，执业护士帮助满足出院后及时随访预约的需求，管理药物并帮助确保患者稳定。

重要的技术工具

企业数据仓库汇集临床、财务、操作、患者经验和其他数据，以创建为决策提供信息的一致数据视图。高级HF分析仪表板监视和管理性能(见图1)。它也被用于驱动行为改变，并作为“病例查找工具”——如识别可能需要更集中治疗或姑息治疗的高危患者。监测护理协调的影响(见图2)，以及生命末期管理(见图3)。

洞察力驱动关键结果

HF项目的领导认识到有两个关键的结果是真正重要的-生命长度(死亡率)和生活质量(QOL)。虽然生命长度可以相对容易地测量，但评估生活质量需要更多的努力。然而，这是重要的信息，有助于为患者提供安全、适当和有效的治疗。

Allina使用患者报告结果测量信息系统(PROMIS)调查来衡量健康状况。由美国国立卫生研究院资助，^3.PROMIS是一个精确测量患者报告的身体、精神和社会福祉的健康状况的系统。例如，PROMIS的调查测量患者的能力和感受。根据经验，Allina发现患者希望他们的护理人员在他们的护理中理解并使用这些信息。

协调护理显著减少心力衰竭再入院

Allina在HF管理项目上取得了显著进展。心脏病学家和pcp发挥了重要的领导作用，而心衰护士协调员和护士从业人员的使用是该项目成功的关键。所有这些都得到了有效的临床决策支持和分析基础设施的极大帮助，以监测结果，管理心力衰竭人群，并帮助推动文化改变。

HF再入院率明显降低。通过实施心衰护理协调计划，艾利纳在大都市医院实现了心衰再入院率总体降低3个百分点，从19.7%降至16.7%。通过使用以关系为中心、高度协作和数据驱动的方法，护理提供者对心衰计划的接受和参与得到了极大的促进，从而显著减少了30天的再入院。

显著增加适当的出院后随访护理。在成功识别从护理协调工作中受益的心衰患者方面取得了有意义的进展，这导致5天内出院后随访门诊预约增加了18.4个百分点，从基线时的39.8%增加到实施后的58.2%。

分析是心力衰竭项目的航空燃料。毫无疑问，获得好的数据会推动文化变革。这将艾利纳的心力衰竭管理提升为一个杰出的项目。”

——医学博士Spencer Kubo
HF项目医疗主任
临床服务线

接下来是什么?

随着协调护理的成果明确，艾利纳将继续在这一战略的基础上发展，并扩大支持该战略的技术的使用。例如，在不久的将来，Allina计划获取关于最佳实践协议和心衰护理计划依从性的数据。除了30天的再入院外，重点将很快扩大到6个月和12个月的再入院。艾利纳还计划提高新确诊患者加入心衰计划的比率，以及这些患者的生活质量和寿命。

另一个目标是衡量HF项目的财务影响。由于再入院率和急诊科就诊率已经显著下降，临床影响已经显而易见。

参考文献

1. 德赛，A.，史蒂文森，L. (2015)心力衰竭再住院:预测还是预防?摘要
2. K.达玛拉扬，谢，A.，林，Z.，布埃诺，H.，罗斯，J. S.，霍维茨，L. I.，克鲁姆霍尔兹，H. M.(2013)。心力衰竭、急性心肌梗死或肺炎住院后30天再入院的诊断和时间．美国医学协会杂志第309卷第4期。
3. 从患者角度衡量健康结果的动态工具．(无日期)。PROMIS。

关于健康触媒世界杯葡萄牙vs加纳即时走地

世界杯葡萄牙vs加纳即时走地Health Catalyst是一家任务驱动的数据仓库、分析和结果改善公司，帮助各种规模的医疗保健组织执行人口健康和负责任的医疗保健所需的临床、财务和运营报告和分析。我们经过验证的企业数据仓库(EDW)和分析平台帮助提高质量、提高效率和降低成本，为从美国最大的卫生系统到具有前瞻性世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测的医生实践等超过5000万患者提供支持。

欲了解更多信息，请访问www.cloudtest03.com，然后跟我们走推特，LinkedIn,脸谱网．