临床和财务伙伴关系减少拒绝和注销超过300万美元

CMS否认了近26%的索赔，其中高达40%的索赔从未重新提交。许多医疗保健系统的祸根是无法识别和纠正这些拒绝的根本原因，这可能最终导致单个系统花费数千万美元。然而，几乎三分之二的拒绝是可以挽回的，90%是可以避免的。尽管有之前的措施，堪萨斯大学卫生系统的拒绝率(25%)高于最佳实践(5%)，领导层意识到，要为患者提供世界级的财务和临床结果，需要与临床合作伙伴进行不同的接触。

为了有效地缩短收入周期并实施有效的变革，堪萨斯大学卫生系统需要主动识别收入周期过程早期出现的问题。为了重新思考它的否定过程，它同时增加了组织承诺，改进了它的改进任务小组结构，开发了新的数据能力来通知工作，并在临床医生和财务团队之间建立协作伙伴关系。

由于重新努力、流程重新设计、利益相关者参与和改进的分析，堪萨斯大学卫生系统在短短8个月内实现了令人印象深刻的节约。

被拒绝索赔的成本和如何防止它们

对许多卫生系统来说，保险索赔拒绝是一项重大的财务责任。CMS拒绝了近26%的索赔，其中40%的索赔从未重新提交，尽管三分之二的索赔可以获得赔偿，90%的索赔可以避免。¹卫生系统难以进行拒绝索赔管理，包括无法确定和纠正根本原因，这可能会花费数千万美元。

任何大型医疗保健组织的收入周期都充满了变化和复杂性。政策和程序因支付人而异，技术和通信系统因患者而异，同一系统中不同医院和专业收入周期的复杂性可能导致缺陷和浪费。

堪萨斯大学卫生系统的情况就是如此，它面临25%的拒绝率，而国家最佳做法是5%。堪萨斯大学医疗系统是一个大型的学术医疗系统，在两个州有80多个地点，999张有执照的床位，700多名雇佣的医生和10,000名员工。

问题在于:用户参与度低，数据驱动的洞察力有限

堪萨斯大学卫生系统一直有一个愿景，在关怀、治疗、教学和发现方面领导全国。但这一愿景被不可持续的索赔拒绝数量削弱，导致每年数百万美元的浪费。它理解避免最初的拒绝将减少返工和改善现金流，但先前的努力被证明过于广泛，需要涉众付出过多的努力。堪萨斯大学卫生系统知道，为了影响减少拒付的积极变化，它需要集中精力，并在以下几个方面做:

• 低效的流程和工作流程
  • 工作流程不允许以患者为中心的过程，在工作人员如何执行职能方面存在很大差异。
  • 工作负载不均和繁重的手工数据输入挑战了工作人员的效率。
• 分析和技术不足
  • 该组织不仅没有充分利用可用的技术，还面临着多个it系统之间互不通信的挑战——这使得筛选数据变得困难，并导致返工。
  • 现有的EHR报告不够具体，难以运行，而且缺乏精确识别问题所需的深入。
  • 拒绝数据并没有提供所需的见解，也没有以一种方式向临床和运营领导传达数据，以证明他们的工作如何影响总体拒绝率。
  • 临床和运营利益相关者对这个问题没有参与。财务团队没有有效地与临床和运营利益相关者沟通或合作，使他们参与流程干预。他们努力以一种与临床和操作领导相关的方式构建问题，并为利益相关者提供可操作的、用户友好的信息，而不是令人麻木的数据页。
  • 该组织在前端缺乏获得防止拒付所需的完整和准确的保险和人口资料的紧迫感。

总之，堪萨斯大学的卫生系统需要通过索赔拒绝管理获得其挑战的上游，并需要一个全面的改进计划，根据数据，让临床、运营和财务人员参与改善问题。

多管齐下的方法减少了拒绝

堪萨斯大学卫生系统设计了一个全面的拒绝计划，其长期目标是将拒绝率降低到5%的最佳实践行业标准。它同时提高了组织承诺，改进了改进任务小组结构，开发了新的数据能力来通知工作，并在临床医生和财务团队之间建立了协作伙伴关系。

建立正确的心态

首先，领导通过认可和促进减少拒绝倡议，为组织承诺和成功奠定了基础。首席执行官、首席财务官和首席运营官提供了可见的执行支持，并指定了一位执行冠军，由他来传达愿景和工作的“为什么”。

为了吸引临床和运营领导者，高管们以一种与临床医生产生共鸣的方式阐明愿景和问题，说明收入周期如何影响患者体验。临床医生明白，避免索赔拒绝和第一时间获得正确的账单会有积极的影响，是关心和正确的事情为他们的病人做。

在收入周期中重新关注质量改进

收入周期改善计划着眼于可持续性和灵活性，并将进展框定为推动可持续变化的一系列举措。堪萨斯大学卫生系统认识到，专注于数据中确定的具体问题领域会比试图“煮沸海洋”带来更好的结果。

领导不再专注于一次性的任务，并通过进行持续的评估、研究和连续循环的计划、执行、检查、行动(PDCA)，发展了一种持续改进的文化，调整精益改进事件以解决具体的拒绝领域。这种健壮的方法确定了根本原因，并开发了有效的干预措施，以处理低效的流程、工作流和手工入口。

一个专门的索赔拒绝管理团队

堪萨斯大学卫生系统意识到，为了保持势头并可持续地减少拒绝和注销，它需要一个专门的拒绝分析团队。它雇佣并培训了一个小规模的、有才华的团队，专注于否认趋势和根本原因分析。该团队负责报告，随着时间的推移量化机会，确定趋势，并评估改进机会。除了其收入周期专业知识，该团队还拥有促进和发展与利益相关者合作关系的技能。

正确的工具使数据可见且可操作

有了专门的否认团队，堪萨斯大学卫生系统需要有意义的数据来向前推进。最初，它开发了基于excel的解决方案，以取代EHR中不充分的股票报告，2022卡塔尔世界杯赛程表时间创建可视化的方法，对数据提供新的见解。

一旦可以看到拒绝信息，团队就在过程早期确定了导致问题的两个根本原因。看到并理解拒绝信息使其能够立即解决以下核心问题:

• 第一次获得正确的保险信息的挑战。许多支付人都很复杂，为了选择正确的计划登记，工作人员必须参考一份12页的文件。
• 此外，在病人住院期间，有时会错过授权。最初的授权可能是三天，但如果患者停留的时间更长，附加的授权经常会被错过。

堪萨斯大学卫生系统利用从这些基于excel的解决方案中获得的经验，使用Health Catalyst在其医疗保健分析仓库和知识库(HAWK)中构建了一个健壮的拒绝分析应用程序世界杯葡萄牙vs加纳即时走地2022卡塔尔世界杯赛程表时间^®分析平台，包括后期绑世界杯厄瓜多尔vs塞内加尔波胆预测定™数据仓库。

有效的分析能够推动改进和用户粘性

分析应用程序以强大的方式公开了否认数据，允许团队轻松地深入和探索特定的问题。使用分析应用程序，堪萨斯大学卫生系统可以可视化性能，并根据拒绝代码、CPT代码、支付人、部门和帐户类别获取拒绝趋势随时间的详细信息、拒绝的年龄和拒绝类型。有了这些可操作的数据，它可以标准化一组核心指标(最初拒绝与后续拒绝)，以每个人都同意并能够理解的方式定义成功。

可测量的结果，可见于可靠、可信的分析应用程序中，使共识和参与成为可能，并导致改进计划的成功采用。

在一个例子中，数据暴露了癌症中心拒绝治疗的问题，该组织认为自己在该中心做得很好。该团队与临床负责人一起研究了数据，建立了对临床过程的共同理解，并确定了可能的潜在原因。操作专业知识，加上可操作的、可见的数据和分析，帮助推动了临床成功和可持续的改进努力。这种协作伙伴关系导致运营领导者拥有并驱动改进工作，以及相关的结果。

结果

由于重新努力、流程重新设计、利益相关者参与和改进的分析，堪萨斯大学卫生系统在短短8个月内实现了令人印象深刻的节约:

• 300万美元的经常性福利，直接由于拒付减少。
• 每年400万美元的经常性收益。
• 成功与临床领导合作，将正在进行的减少否认的工作过渡到业务领导。

“我们投入了大量时间来获得大量数据，但当我们与临床和运营合作伙伴分享这些数据时，他们不知所措，这些数据对他们来说毫无意义。我们需要以不同的方式与利益相关者打交道。”

——科莱特·拉萨克，MBA
负责收入周期的副总裁
堪萨斯大学卫生系统

接下来是什么

堪萨斯大学卫生系统继续打磨和完善否认报告的分析工具。不断改进保险拒付的持续质量改进模型，将支持支付人拒付的持久变化。该团队继续与更多的业务领导和部门合作，以帮助解决拒绝问题。

参考文献

1. 海恩斯，M.(2014)。一盎司的预防是有回报的:90%的否认是可以避免的．顾问委员会。

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